Лаврова Нарушения голоса.doc

УДК 616.22-008.5(075.8) ББК 56.8я73 Л136

 

 

Рецензенты:

доктор педагогических наук, профессор кафедры олигофренопедагогики

Ю. Ф. Гаркуша

 

Е.В.

. — М.: Издательский центр «Академия», 2006. — 128 с.

5-7695-3089-8

 

­нических нарушениях голоса; особое значение придается профилактике голосовых расстройств.

­шенные требования к использованию голоса.

 

УДК 616.22-008.5(075.8) ББК 5б.8я73

Оригинал-макет данного издания является собственностью

Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом

без согласия правообладателя запрещается

5-7695-3089-8

Д. В., 2006 Образовательно-издательский центр «Академия», 21 Оформление. Издательский центр «Академия», 2006

2006

ВВЕДЕНИЕ

 

­педам, работающим в системе образования и здравоохранения, профессионалам голоса.

­мость изучения курса «Нарушения голоса» в системе подготовки специалистов-логопедов.

­ниям голоса в детском возрасте.

­чебных учреждений.

­стей формирования клинических и акустических проявлений, диагностики и коррекции нарушений голоса у детей и взрослых.

В содержании курса предусмотрено решение следующих задач:

получение знаний о структуре дефекта при нарушениях голоса:

­стройств,

­ции,

формирование теоретических представлений и практических навыков коррекционной работы при нарушениях голоса;

приобретение навыков:

обследования детей и взрослых с нарушениями голоса,

­дования,

­лого-педагогического воздействия,

­ных логопедических занятий на разных этапах коррекционной работы,

­рекции и компенсации нарушений голоса;

усвоение знаний:

­ний голоса,

— основных принципов и направлений коррекционной работы при этом виде нарушений,

— психологических особенностей людей, имеющих нарушения голоса,

­ных и неосложненных формах нарушений голоса;

овладение умениями:

­ми и взрослыми, страдающими голосовыми нарушениями,

­ле коррекционной работы,

— проведения фронтальных и индивидуальных логопедических занятий с детьми, страдающими нарушениями голоса, с учетом структуры дефекта.

­вах, включающих рассмотрение многоплановых аспектов изучаемых вопросов, с целью определенной систематизации учебной работы выделены самостоятельные темы.

­торых видах соматических заболеваний.

­мендуемой для дополнительного изучения проблемы.

 

1

ГОЛОСА

 

логопедии

фонопедии

 

­щихся в изменении его акустических параметров.

­хождение.

» (‘настроение’).

­дельца» голоса, но и определять его физическое и психическое состояния.

Голосовая функция представляет собой особую социальную категорию и проявляется как звуковая основа экспрессивной речи и как певческий дар.

­литарного значения голос имеет определенную эстетическую ценность, сферами применения которой являются вокальное и театральное искусства.

­чиков и девочек.

­ции, выражения эмоционального состояния; голос может стать его профессиональным инструментом и основным орудием труда.

Звучание голоса проявляется в разных формах:

непроизвольной, в виде крика, стона;

­вой коммуникации;

­ми эстетическими качествами;

­сиональной деятельности политиков, преподавателей, учителей.

­чимый характер фонации, делают ее предметом изучения многих отраслей научного знания.

-технологий.

педия.

­рата гортани с минимальной на него нагрузкой (Лаврова Е. В., 1975).

­сового аппарата или в его функционировании.

­теров театра и кино, вокалистов, педагогов и др.).

­та, лечение и предупреждение его заболеваний, и развивается совместно с ней.

 

задания

1. Определите основные сферы применения голоса и формы его ис­пользования.

2. В чем состоит социальное значение голосовой функции?

3. Являются ли логопеды профессионалами голоса?

ния работы логопеда-фонопеда.

5. Составьте список профессий, представители которых используют голос профессионально. Определите профессии с наиболее высокими требованиями к качеству голоса.

6. Запишите в тематический словарь определение «фониатрия», а так­же содержание объекта и предмета фонопедии.

 

голосооформления

голосообразования

 

­цирования голоса.

­затора в виде звуковой волны.

мышц, богатой сети двигательных и чувствительных нервных волокон.

­личных уровнях центральной нервной системы (Максимов И., 1987).

­вания и голосооформления.

­торого достигается основная цель — производится гортанный звук.

Голосообразование совершается непосредственно в гортани, как уже отмечалось, путем сложного взаимодействия энергии выдоха и сокращения тканей голосовых складок.

­ному субъекту характеристики (тембр).

околоносовые пазухи, усиливающие одни и гасящие другие виды звуковых волн.

­лосовые складки (колеблющиеся струны) уникальны по своей структуре.

­баний в секунду.

­дится в гортани.

­ного голосообразования необходима согласованная работа всех отделов дыхательной системы.

­века. Это так называемая «заготовка», из которой путем сложных преобразований в полости рта и резонаторных полостях будет сформирован голос.

­терные для конкретного человека.

­ения дыхательной системы как источника звука оказывают большое влияние такие условия, как уровень слуха, строение ротовой полости и состояние нёбно-глоточного затвора.

­альные возможности человека и оказывать негативное воздействие на его эмоциональное состояние.

­собность человека максимально эффективно использовать все ее резервы.

­ным обменным воздухом (с).

в год, достигая своего максимума к 35 годам.

­ществляется принудительный вдох.

— относительно пассивный акт, осуществляемый специализированными группами мышц-вдыхателей и мышц-выдыхателей.

­тивно опускается, объем грудной клетки увеличивается; при этом легкие расправляются и втягивают в себя воздух.

вытесняется обменный воздух.

­ляет 1:1. И вдох, и выдох осуществляются через нос.

­данс), что также задерживает его перемещение. Сопротивление току воздуха при фонации в 72 раза превышает сопротивление при свободном дыхании. В таких условиях вдох становится особо активным мускульным актом, в который включаются мышцы брюшного пресса, а при пении — и мышцы промежности и таза.

­лости.

го невозможна звучащая речь.

При фонации каждый период, или цикл, дыхания может быть Удлинен или задержан. Вдох, как правило, совершается быстро.

­чительно удлиняется, достигая от 15 до 25 с. При фонации вдох осуществляется и через нос, и через рот, а выдох — в основном через рот.

­ность изменения амплитуды дыхания в 10 раз.

дыхании.

­ностью.

.

­ния, а людям, ведущим сидячий образ жизни, — грудной.

­торый помимо обеспечения силы и скорости воздушной струи, проходя через голосовую щель, действует на голосовую мышцу как раздражитель, что увеличивает возбудимость мышцы.

­пираторных мышц и рационального расходования воздушной струи позволяет увеличивать силу голоса в пределах от 30 до 80 дБ.

Различают три вида голосовой атаки: твердая, придыхательная, мягкая.

­дят одновременно.

­зительности также допускается использование твердой атаки.

­ется как «утечка» воздуха при фонации.

­кий — опускается, увеличивая это расстояние и наиболее сильно включая резонацию глотки и грудной клетки.

­го аппарата и обеспечения высокого качества голоса необходимы:

сильный, длительный рациональный фонационный выдох;

­щих гортань;

, 1514-1564).

В настоящее время существуют три теории голосообразования.

­дения голосовых складок в фонаторное положение.

­совых складок).

.

еской теории это явление объяснить невозможно.

­жущая сила, а лишь материал звука. А частота звука зависит от возбудимости возвратных нервов, т.е. от способности проводить импульсы.

Если принять эту теорию, то гортань может генерировать звук с частотой не более 500 Гц: именно с такой частотой поступают импульсы от возвратного нерва. Однако при детальном изучении не было выявлено корреляции между продуцируемым тоном и потенциалом нервных раздражений.

.

­сокочастотные составляющие звука.

 

задания

Назовите основные составляющие голосообразующей части голо­сового аппарата.

2. Перечислите основные составляющие голосооформительной части голосового аппарата.

3. Сформулируйте, в чем состоит разница между «мужским» и «жен­ским» дыханием.

4. Какие механизмы позволяют значительно увеличить рабочий дыха­тельный объем?

Подумайте, какая теория, на ваш взгляд, более полно объясняет механизм голосообразования.

6. Определите преобладающий у вас тип дыхания.

7. Пронаблюдайте за способностью к изменению положения гортани во время фонации.

8. Объясните, почему при громком пении голосовой аппарат утомля­ется меньше, чем при тихом.

9. Понаблюдайте за типом голосоведения окружающих. Составьте спи­сок известных вам людей, использующих мягкую, жесткую, придыха­тельную атаки.

10. Запишите в словарь термины «импеданс», «голосовая атака», «голосооформление», «голосообразование».

 

голоса

норме

 

­ковая волна только частично выходит наружу и распространяется в воздушной среде, достигая уха слушателя.

­разованных звуковых волн мы и определяем на слух как голос того или иного человека.

­ские условия окружающей среды, особенности слуха, состояние нервной системы слушателя и т.п.

­рам: высоте, силе, длительности, тембру.

— субъективное восприятие частоты колебаний голосовых складок. Чем чаще эти колебания, тем выше звук.

­ки смыкаются с частотой 452 движения в секунду.

­жения воздуха являются голосовые складки, то сколько раз они сомкнутся и разомкнутся в процессе колебаний, столько порций воздуха будет пропущено из подскладочного пространства.

высокий достигал 2500 Гц.

Человеческое ухо способно воспринимать звуки частотой от 16 до 20000 Гц.

­ном случае — голосовых складок). Сила звука определяется силой вибрации голосовых складок, которые, совершая колебательные

­ление на барабанную перепонку уха.

Сила (громкость) голоса измеряется в децибелах (дБ). При интимном разговоре она составляет 30 дБ. При обычном — 40 дБ. В закрытом помещении голос оратора должен достигать не менее 55 дБ, на открытом воздухе — 80 дБ. У певцов диапазон голоса может составлять от 30 до 130 дБ. Для сравнения скажем, что сила звука работающего авиационного двигателя равняется примерно 150 дБ.

­гия, или слышимость, голоса».

­гии хватит только на то, чтобы сварить чашечку кофе. Конечно, это никак не сопоставимо с теми результатами, которые могут быть достигнуты за счет энергии слова.

­тратах.

­зовать доступные возможности правильного управления голосом для того, чтобы естественный голос говорящего распространялся равномерно и был полноценно воспринят.

­нее выражены обертоны.

­нимается как неровный, грубый, хриплый звук.

­глощаются рыхлой, отекшей слизистой оболочкой дыхательных путей.

­нации бывает при произнесении звуков на высоких тонах, а наиболее длинным — на низких.

­ствами, отражающими особенности звучания в экспрессивной речи или при пении, являются экспрессия и выносливость.

­нять нагрузку в течение длительного времени (не менее 4 ч в день) без ухудшения акустических параметров голоса.

­ния, отметим, что полноценным голос взрослого человека может считаться, если он обладает следующими свойствами:

­рящего;

­ет возможность произвольного изменения;

— продолжительность фонации одного звука укладывается в 16—21с;

— выносливость достаточна для голосовой нагрузки не менее

в день;

на слух.

­ской или функциональной природы) или о неправильном использовании голосового аппарата.

 

задания

1. Назовите основные акустические параметры голоса.

2. Какие органы голосового аппарата влияют на усиление низкочас­тотной и высокочастотной составляющих голоса?

3. Какие приемы позволяют повысить выносливость голоса?

обертоны?

5. Перечислите параметры, по которым проводится акустическая оцен­ка голоса.

6. Укажите, какими качествами должен обладать голос взрослого здо­рового человека.

7. Опишите качества голоса, который был бы для вас «приятным на слух».

8. Сформулируйте определения «хорошего голоса» и «плохого голоса». Выделите критерии, на основании которых можно оценить качество голоса.

9. Определите на основании самоанализа и опроса окружающих ин­дивидуальные характеристики вашего голоса. Выделите положительные качества и укажите компоненты, которые нуждаются в корректировке. Обоснуйте свое заключение.

 

функции

аппарата

 

­зан с этапами биологического развития человека. Соотнося эти категории, можно выделить в развитии голосовой функции семь периодов:

­деляются этапы новорожденности, раннего возраста (до 3 лет), старшего дошкольного возраста;

(от 7 до 13 лет);

3 — мутационный (13—15 лет);

(15— 17 лет);

­мой функции (от 18 до 35 лет);

6 — период уверенного функционирования (35—60 лет);

­ции лежат процессы формирования и стабилизации дыхательной, костно-мышечной систем, становления деятельности нервной системы, физиологические изменения гормонального фона.

­ческих факторов внешней и внутренней среды.

­ловеческого организма.

складки.

стридор гортани).

­раста.

­парата, в частности:

­лительных заболеваний верхних дыхательных путей;

­чания;

­сти голоса;

­тается узкая щель, свойственная фальцету;

­но с 12 лет;

— хрящи гортани и трахеи пока еще мягкие;

10—12 годам.

­янием мужских половых гормонов.

­тани во всех направлениях, особенно в горизонтальном. Угол между пластинками щитовидного хряща уменьшается со 120 до 90°. При этом становится особенно заметным выступающий верхний край щитовидного хряща, называемый Адамовым яблоком.

­менным понижением диапазона голоса.

­ционная способность, вследствие чего колебания оказываются не всегда равномерными.

. Масса голосовых складок увеличивается приблизительно на 0,3. Мутационные изменения в первую очередь сказываются на акустических параметрах голоса, его диапазон увеличивается, понизившись примерно на октаву.

­но вплетаются в детское.

при сохраняющейся гиперемии и некотором нарушении вибрационных способностей голосовых складок у юношей закрепляется более низкий тембр звучания.

­ния может быть в той или иной степени изменен — развивается болезненная патологическая мутация.

­лее широким диапазоном голоса, максимальными силовыми и интонационными возможностями.

­лезы отражается на сужении голосового диапазона, добавляется множество лишних шумов, голос приобретает тусклые тона. Речь становится замедленной и интонационно бедной.

­тивозачаточных средств, сочетающих комбинацию эстрогена и тестостерона (Максимов И., 1987).

­совом аппарате не происходит.

 

задания

Назовите критические периоды в становлении голосовой функции. Чем они обусловлены?

2. Почему у детей дошкольного возраста голосовой аппарат высоко чувствителен к патогенным воздействиям?

3. Охарактеризуйте акустические особенности детского голоса, стар­ческого голоса.

4. Сформулируйте правила гигиены голоса в мутационном периоде.

5. Постарайтесь определить, к какому периоду развития вы отнесли бы состояние собственного голосового аппарата.

 

аппарата

детей

 

­тов и оценки акустического продукта их деятельности.

­щие направления:

­ции акта голосообразования;

­зации акта голосооформления;

— оценка акустического продукта как результата совместной деятельности голосообразующей и голосооформительной частей голосового аппарата.

­дов исследования, а также наблюдений.

­мическое строение и физиологические особенности дыхательного акта фиксируются с использованием рентгенологических методов.

­ментов, на занятиях, в играх, на прогулках. Выявив особенности фонационного и физиологического дыхания пациента, можно сделать выводы о типе дыхания, его глубине, силе, плавности, продолжительности озвученного и неозвученного выдоха.

Для получения более точных объективных данных о характере нарушений голосовой функции рекомендуется проводить следующие исследования:

­лоса (например, с помощью программы «Видимая речь»);

определение времени максимальной фонации;

(разница между длиной звучания глухого и звонкого звуков);

давления.

Рис. 2. Непрямая ларингоскопия гортани

   

Большинство исследователей рекомендуют также проводить психологическое тестирование пациентов.

­ческих возможностях.

­ляется непрямая ларингоскопия с использованием гортанного зеркала (рис. 2).

­совых складок.

­мику их движения, но и зафиксировать изображение с помощью видео-, фототехники для последующего анализа и хранения.

­жении краев голосовых складок.

(б)

 

­док во время фонации, и достаточно информативен.

­торого возможен анализ биоэлектрической системы иннервации гортани.

.

­информативный метод исследования.

анализа, методом «Видимая речь» и др.).

.

­фессиональных и личностных особенностей пациента.

­ющие компоненты.

1. Беседа, сбор анамнеза.

2. Объективное обследование.

­дов исследования.

4. Формулировка предварительного заключения, построение прогноза.

5. Разработка стратегии и тактики коррекции нарушений голоса.

, эндокринной, ЦНС.

выдохе.

и компьютерной томографии.

.

­дуально в каждом конкретном случае и зависят от медицинского Диагноза, возраста больного, его физического состояния.

 

задания

Опишите методы изучения функциональных возможностей дыхания.

2. Перечислите основные составляющие логопедического обследова­ния голосовой функции.

Какие дополнительные методы исследования применяются в диа­гностической работе логопеда?

4. Обозначьте, какие составляющие обследования наиболее значимы для построения стратегии и тактики коррекционной работы.

5. Составьте план обследования голоса ребенка 5 лет. Подберите ди­дактический и речевой материал для его проведения.

6. Составьте план-конспект беседы с родителями для выявления ха­рактера и степени проявлений нарушений голоса.

 

голоса

нарушения

 

­сти к голосообразованию, т.е. отсутствие голоса.

­тельного заболевания или как составляющая речевых расстройств других видов — дизартрии, ринолалии, заикания.

­скольких составляющих «хорошего голоса».

­му человеку качества голоса.

­тологии.

В.,- 1978).

­му импедансу.

­лируется афферентными импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.

­руемого голоса через слуховой самоконтроль.

, чувством комка в горле, давлением, болью и т.д.

­имной настройки.

­совых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в момент фонации.

(по патогенезу):

1) собственно нарушения двигательной активности голосовых складок:

­лебаний;

­лебательных способностей голосовой мышцы;

­лосовых складок;

одной голосовой складки на другую);

­совых складок);

системы.

Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и функциональную природу.

­ческого вмешательства или анатомических дефектов гортани, что влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.

­ще голосовой складки.

­фигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого нёба, особенности строения твердого нёба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).

ти следующие дисфонии (афонии):

­ной регуляции направления озвученной воздушной струи и ее преобразованию;

б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторного акта;

­вильным использованием голосового аппарата.

­ных уровней фонаторного тракта.

­совых складок.)

­гих отделов.

­ский подход к определению патологического состояния фонаторного аппарата.

­са, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.

­торного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.

­циональные.

­руются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:

­ских);

— вследствие кровоизлияний в голосовые складки;

);

;

(удаления гортани);

— при рубцовых стенозах гортани.

подразделяются на:

­тивности голосовых складок во время фонации;

фонации;

­куляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;

­ному выполнению голосовой нагрузки;

­но они обусловлены нарушениями центрального генеза.

и по типу гиперназальности.

­лонгированная.

 

задания

1. Назовите основные виды классификации нарушений голоса.

2. Перечислите виды нарушений голоса согласно классификации, от­ражающей степень их выраженности.

3. По какому принципу классифицируют органические нарушения голоса?

4. Какими терминами обозначают нарушения резонанса?

 

ГОЛОСА

афонии

голоса

 

­ских повреждений.

­стройства.

­торными расстройствами.

­ми силы и тембра голоса, изменением его диапазона.

­лоса.

­фонии квалифицируют как функциональные.

­парата.

­вой аппарат.

фононеврозы.

­ний гигиены голоса, значительных голосовых нагрузок, работы в условиях неблагоприятной внешней среды.

Знание причинного (этиологического) фактора играет важную роль в определении путей коррекции, в частности оптимального сочетания медицинского, педагогического и психологического воздействия.

­парата, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания.

.

­стении или психастении.

­редко оказываются следствием неправильно осуществляемой фонации.

).

).

­кова).

­сификацию:

— психогенные афонии,

— гипертонусные дисфонии,

— гипотонусные дисфонии,

(смешанные) дисфонии,

— спастические дисфонии,

— фонастении.

 

задания

1. Какой вид классификации функциональных дисфонии наиболее приемлем для организации коррекционной работы в условиях логопеди­ческого кабинета поликлиники? Почему?

2. Перечислите основные причины развития фононеврозов и фонопонозов.

3. Что обозначает принцип «диагностики от противного» при опреде­лении функционального или органического характера нарушения функ­ции голосового аппарата?

4. Какие группы факторов, на ваш взгляд, играют наиболее значи­мую роль в возникновении дисфонии у педагогов? У дошкольников? Почему?

5. Какую информацию для диагностики нарушений голоса и опреде­ления стратегии и тактики коррекционной работы дает знание типа нервной деятельности пациента?

6. Составьте план-конспект беседы с пациентами, направленной на выявление причин нарушений голоса.

7. Составьте схему взаимодействия специалистов в ходе диагностики с целью определения типа нарушения, его причин и степени проявлений.

 

дисфония

­вании

 

­но у мужчин.

­ханием мышц шеи (Дмитриев Л. Б., 1990).

­ся, быструю утомляемость, периодические спазмы, ограничение способности к произвольному изменению тембра и силы голоса, сокращение времени фонации.

­ки сближаются.

голос.

­ка мелких сосудов слизистой оболочки, гиперемию свободного края голосовых складок.

, но синхронными колебаниями.

­ны толчкообразные движения грудной клетки на выдохе.

­му является наименее изученным функциональным нарушением голоса.

­грузку.

­ных добавлений в звучании голоса, непроизвольные изменения тональности в течение одной фразы, постоянные колебания силы голоса, напряженная, сдавленная фонация. Следует отметить, что во время непроизвольной вокализации (плач, смех, кашель), при пении и после приема алкогольных напитков голос становится нормальным.

­нации, нарушения фонационного дыхания.

­ния с субъективными жалобами больных позволяют выделить три степени спастической дисфонии (Орлова О. С, 1984):

первый уровень нарушений — легкая степень спастической дисфонии — незначительные изменения голоса;

второй уровень нарушений — средняя степень — умеренные изменения голоса;

­менения голоса.

­раженных нарушений.

­ий с шумовыми призвуками; темп речи резко замедлен из-за частых голосовых пауз.

­жении.

свидетельствует об отечности краев голосовых складок, расширении сосудистой сети.

мышц голосового аппарата.

 

задания

1. Каковы основные акустические признаки гипертонусной дисфо­нии?

2. Опишите механизм возникновения гипертонусных нарушений го­лоса.

3. Определите, в чем сходство и в чем различие гипертонусных и спа­стических дисфонии.

дисфониями?

дисфониями.

6. Для каких видов детской деятельности характерно перенапряжение голосового аппарата?

7. Составьте рекомендации для педагогов, занимающихся профилак­тикой гипертонусных дисфонии у детей.

 

Фонастения

роявления

 

гипофункциональная) дисфония — нарушение го­лоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых скла­док. Частота таких заболеваний, по разным данным, составляет от 13,7 (Василенко Ю.С., 1983) до 50% и более (Дмитриев Л. Б., 1968) и даже до 70—80 % (Максимов И., 1987) от общего числа обратившихся с жалобами на нарушения голоса.

дисфоний являются охриплость, уменьшение силы и «полетности» голо­са, понижение звучания нот верхнего регистра, появление легких хрипловатых призвуков («песочка») в голосе. Субъективные жало­бы сводятся к быстрой утомляемости, чувству «утечки» воздуха.

колебаний. При произнесении высоких или громких звуков голосовая щель полностью смыкает­ся, обусловливая более высокое качество звука.

обнаруживает застойные явления в ве­нозной сети, что, по-видимому, связано со снижением тонуса мышц стенки сосудов. Анализ динамики дыхания свидетельствует об отсутствии постоянства в соотношении вдох—выдох, о чрез­мерном «заборе» воздуха перед фонацией.

дистониями, гормональ­ными дисфункциями.

Т. Е., Морозов В. П., 1966; Василенко Ю. С, 1978, 2002; и др.) относят фонастению к профессиональным заболеваниям, которые встречаются у педаго­гов с частотой 32,6 %, у певцов — 7,9 %. Значительно чаще фонас­тенией страдают женщины вследствие большей лабильности их нервной системы и меньшей выносливости голосового аппарата.

профессии. Большинство исследователей едины во мнении, что фонастения развивается преимущественно у людей с лабильной нервной системой или людей, подверженных часто­му воздействию стрессовых факторов высокой интенсивности.

в гортани, скопление слизи, постоян­ное желание откашляться. Совокупность субъективных ощущений и трудности голосоведения обусловливают формирование у паци­ентов чувства страха перед выступлением, невротических реак­ций, нарушения сна.

картина может изменяться от колебаний ослабленных и рав­номерных по частоте к энергичным и неравномерным.

Вопросы и задания

нарушениями голоса.

2. Объясните, почему гипотонусные дисфонии чаше встречаются у женщин.

3. Каковы акустические признаки гипотонусной дисфонии?

и фона­стении?

5. Назовите основные причины развития фонастении.

6. Подберите приемы обследования, с помощью которых можно диф­ференцировать гипотонусные дисфонии и фонастению.

7. Подготовьте речевой материал для обследования выносливости го­лоса у детей.

 

2.4. Функциональная афония

­ной афонией

 

(1974), функциональная афония в 8 раз чаще диа­гностируется у женщин, чем у мужчин, а по наблюдениям Ю. С. Ва­силенко (2002), это соотношение составляет 12:1.

Одним из вариантов функциональной афонии является нару­шение способности к нормальному голосообразованию у людей, перенесших острые воспалительные заболевания гортани. Нару­шение развивается как результат закрепления шепотной речи, как бы заместителя голоса, и характерно для людей, обладающих весь­ма лабильной нервной системой.

Особенностью функциональной афонии служит отсутствие звуч­ного голоса при сохранной способности к достаточно громким кашлю и смеху. Причины возникновения афонии следует искать в изменениях деятельности ЦНС, а также среди последствий пси­хических травм различного характера и интенсивности.

одно из проявлений расстройства деятельности ЦНС по истери­ческому типу. Нарушение голоса, как правило, возникает внезап­но, чаще непосредственно после перенесенного стресса или на следующий день. Одновременно появляются ощущения комка в горле, боли в сердце, общая слабость, дрожание в теле.

У некоторых больных истерическая афония может приобретать хроническое течение. Однако в состоянии эмоционального напря­жения они способны закричать достаточно громко.

форма афонии встречается значительно чаще и составляет около 80 % всех выявленных случаев.

складок. При спастической форме на фоне попыток к фонации голосовые складки смыкаются, наступает их резкое напряжение, однако вибрация отсут­ствует.

лосовых складок.

дыхание, но когда во время разговора они отвлекаются, дыхание становится более свободным. Во время сна пациенты дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии пери­оды, когда голосовые складки на вдохе располагаются почти у сред­ней линии (просвет составляет 1—2 мм при норме 14—16 мм), чередуются с периодами расхождения голосовых складок на пол­ный объем.

возможность выздоровления и восстановления голоса. У истери­ческих субъектов нередки рецидивы афоний.

Вопросы и задания

Назовите основные типы двигательных нейродинамических нару­шений при афонии.

способности голосовых складок при афонии?

3. Укажите причины возникновения функциональной афонии.

4. Составьте схему обследования больных при подозрении на истери­ческую (функциональную) афонию.

5.Разработайте диагностическую пробу для дифференциальной диа­гностики органической и функциональной афонии.

 

2.5. Коррекция функциональных дисфоний

занятий • Этапы фонопедической коррекции

 

способности голосовых складок, укрепление нервно-мы­шечной системы артикуляционного аппарата. И при всех типах функциональных дисфоний отрабатываются наиболее физиоло­гичные и эргономичные типы фонационного дыхания.

воздействие по следующим направлениям:

нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС;

2) нормализация мышечного тонуса;

снятие отрицательных патологических наслоений в виде стра­ха речи, неуверенности в себе, формирование мотивации на пре­одоление нарушения;

4) постановка физиологичного механизма голосообразования, координация фонаторного акта;

5) введение сформированного механизма голосообразования и голосоведения в повседневную речь.

Фонопедическая коррекция функциональных нарушений го­лоса может быть представлена на основе модели, разработанной О.С.Орловой, которая включает четыре основных этапа.

 

Подготовительный этап.

Логопедическая работа осуществляется на фоне медикамен­тозного, физиотерапевтического и психотерапевтического воз­действий. Превалирующими задачами на первом этапе являются: торможение патологических навыков фонации и голосоведения (режим молчания); тренировка артикуляционного аппарата и активизация нервно-мышечной системы гортани.

лица и шеи в разной технике исполнения (тонизирующей или расслаб­ляющей в зависимости от тонусных нарушений), что подготавли­вает голосовой аппарат к этапу постановки голоса, снимает мы­шечную усталость, придает бодрость.

Этап постановки физиологического и фонационного дыхания.

Задачи, поставленные на этом этапе коррекционного воздей­ствия, решаются на занятиях лечебной физкультурой. Здесь от­рабатываются равномерность дыхания, его ритм, достигается оп­тимальное соотношение вдоха и выдоха. Начиная с 5 — 7-го дня в систему занятий включают динамическую дыхательную гимнас­тику, направленную на координацию дыхания и фонации.

Этап формирования оптимального физиологического механизма голосообразования.

в прямые и обратные слоги.

Деражне.

вводятся упражнения, предус­матривающие плотное резкое смыкание голосовых складок, — про­изнесение слогов «па-пи-пу», сочетания гласного с йотирован­ным звуком [j]: «[айяа-ойе-уйу]» и т.д.

 

Этап закрепления навыков голосообразования и голосоведения.

Постановка голоса еще не гарантирует успешного формирова­ния навыка пользования им в различных ситуациях, и потому коррекционная работа должна продолжаться и по достижении пра­вильной изолированной фонации. На заключительном этапе мож­но выделить два основных направления фонопедической работы: введение голоса в фонацию и закрепление правильного механиз­ма голосообразования и голосоведения; и наконец, обучение пра­вилам гигиены голоса, определение индивидуально допустимых голосовых нагрузок и их рационального режима с целью профи­лактики рецидивов.

кретном случае преобладают соноры, смычные или другие необ­ходимые звуки.

Обучение пациента правильному использованию голосового аппарата предполагает прежде всего определение индивидуаль­ных нагрузок с учетом особенностей нервно-мышечной деятель­ности, овладение приемами нормализации мышечного тонуса, как бы «разогревания» голосового аппарата перед предполагае­мыми значительными нагрузками. Коррекция голоса у больных с функциональными дисфониями, особенно при длительном или рецидивирующем характере течения заболевания, представляет значительные трудности. В случае рецидива коррекционная работа проводится повторным курсом, но в несколько сокращенном ва­рианте. При вовлечении в патологический процесс личностных изменений, страха речи и тому подобного большое значение при­обретает психологическая коррекция.

Вопросы и задания

1. Обоснуйте значение подготовительного этапа в общем процессе коррекции функциональных дисфоний.

2. Назовите основные направления коррекционной работы при функ­циональных нарушениях голоса.

3. На каком из этапов коррекционная работа строится с учетом типа мышечных нарушений? Какие из описанных этапов применимы в кор­рекции всех видов функциональных нарушений голоса?

функциональ­ных дисфоний?

5. Составьте план коррекционной работы при гипертонусной дисфо­ний.

6. Подберите комплекс дыхательных упражнений для гипотонусной дисфоний.

7. Сформулируйте «Правила гигиены голоса» для ребенка 5 лет с ги­пертонусной дисфонией.

 

 

 

 

 

 

 

компенсаторное повышение мышечного тонуса голосовых складок, которое при длительном

 

 

ГЛАВА 3

НАРУШЕНИЯ ФОНАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ОРГАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

 

3.1. Органические нарушения голоса

­ских нарушений голоса

 

Органическими считаются такие варианты патологии голосо­вого аппарата, которые возникают вследствие анатомических из­менений органа или хронических воспалительных процессов в его отделах и сопровождаются патологическими изменениями аку­стических качеств голоса. Степень нарушения голосовой функ­ции определяется преимущественно не типом органического на­рушения, а тяжестью анатомического или неврологического де­фекта. Так, при всех вариантах органических нарушений могут встречаться как дисфоний, так и афонии. Исключением являют­ся нарушения голоса вследствие операции по удалению горта­ни, когда отсутствие генератора звука становится причиной то­тальной афонии. В соответствии с локализацией патологического очага все варианты органически обусловленных нарушений голо­са делятся на периферические и центральные.

способность голо­совых складок вследствие их деформации или полного отсут­ствия.

ядер, проводящих путей), которые встречаются преимущественно при детском це­ребральном параличе (ДЦП), при острых нарушениях мозгового кровообращения. При этом типе патологии нарушается проведе­ние или генерация нервного импульса, обеспечивающего сокра­щение мышц голосового аппарата.

Причинами периферических нарушений голосовой функции являются:

связок и мышц гортани, поломы хрящевого аппарата гортани, ам­путация отдельных частей гортани или ее полное удаление;

— термическое, механическое или химическое повреждение сли­зистой оболочки и мышечной системы гортани, обусловливающее развитие Рубцовых стенозов гортани, кровоизлияний в слизистую оболочку;

— новообразования гортани (папилломатоз, фибромы или рак гортани, узелки голосовых складок, кисты);

воспалительные процессы в гортани (ларингиты, острые и хронические, монохордиты, аллергические ларингиты);

— нарушения кровоснабжения гортани (кровоизлияния в сли­зистую оболочку);

— дисплазии гортани (асимметрия, гипоплазия гортани, диа­фрагма голосового отверстия, стридор).

Причинами органических центральных нарушений голосовой функции становятся травматические, сосудистые, опухолевые повреждения отдельных зон головного мозга, входящих в состав фонаторной рефлекторной дуги.

В соответствии с этиологическим принципом органические нарушения фонаторной функции возможно разделить на следу­ющие группы, обусловленные: а) расстройствами иннервации гор­тани, б) возникшими новообразованиями, в) воспалительными заболеваниями, г) хирургическим или травматическим измене­нием анатомических структур гортани.

Вопросы и задания

1. Что обусловливает возникновение парезов и параличей гортани?

2. Каков механизм периферических нарушений голоса?

3. Назовите основные этиологические факторы, приводящие к воз­никновению органических центральных нарушений голоса.

4. Составьте схему классификации органических периферических и центральных нарушений голоса.

 

3.2. Фонопедия при органически обусловленных нарушениях функции голосового аппарата

­ции • Заместительные механизмы фонации

 

Фонопедическая коррекция при органически обусловленных нарушениях голосовой функции организуется с учетом следующих факторов:

характера нарушения голосовой функции;

2) сохранности анатомических структур, обеспечивающих акт фонации;

3) возможности активизации компенсаторных механизмов;

4) возраста больного;

5) продолжительности голосового нарушения, содержания и результативности медицинского лечения;

требований к голосовой функции пациента (профессиональ­ное использование голоса, отсутствие специальных требований к качеству голоса).

Наиболее сложной становится задача восстановления фонатор­ной функции у профессионалов голоса, поскольку значительно возрастают требования к силе, выносливости, эстетическим ка­чествам «акустического продукта». Особую категорию пациентов составляют также дети с выраженными расстройствами фонации, ибо логопед в данном случае вынужден не только решать задачи максимального улучшения акустических параметров и выносли­вости голоса, но и проводить коррекцию нарушений динамики речевого развития, стимулировать коммуникативную активность ребенка. В пожилом возрасте на передний план выходит необходи­мость восстановления коммуникативной функции.

Все этапы фонопедической коррекции при органически обу­словленных нарушениях голоса осуществляются под непосред­ственным контролем врача как одним из компонентов общей комплексной реабилитации больных.

Построение стратегии и тактики коррекционной работы, пла­нирование комплекса реабилитационных мероприятий организу­ются на основе анализа нарушенных и сохранных структур голо­сового аппарата и требований к качеству голоса самого пациента. Учет указанных требований позволяет выделить три варианта фо­нопедической терапии: нормализация нарушенных функций; их компенсация по принципу «обходного пути»; формирование за­местительных механизмов фонации с использованием сохранных анатомических структур.

оведения. Пациенты обучаются наиболее эргономичным и физио­логичным способам фонации, позволяющим значительно снизить нагрузки на голосовой аппарат при сохранении высокого коэф­фициента полезного действия.

ных структур. К таким вариантам относятся нарушения голоса вследствие парезов и параличей, а также резекции гортани.

Такая задача бывает обусловлена некоторыми типами резекции гортани и ларингэктомии, двусторонними параличами гортани. В коррекционную работу при органически обусловленных нарушениях фонаторной функции входят следующие обязательные компоненты.

работа (беседы, встречи и собеседова­ния больного с бывшими пациентами, прослушивание записей восстановленного голоса).

2. Дыхательная гимнастика, укрепление артикуляционного ап­парата и мышц гортани.

3. Постановка голоса.

4. Автоматизация и введение голоса в речь (вокальные упраж­нения).

Указанные компоненты фонопедической работы целесообраз­но распределить на два этапа: подготовительный (включает 1-й и 2-й компоненты) и основной (3-й и 4-й компоненты).

Вне зависимости от предполагаемой фонопедической тактики коррекционная работа должна начинаться сразу же после стиха­ния острого периода заболевания или спустя 2—3 недели после операции по согласованию с лечащим врачом. К коррекции голо­са при парезах и параличах можно приступать на 7—10-й день после операции.

функций.

механизм голосообразования, а на поздних — гипотонусный. Голосовой аппарат теряет возможность рационального экономичного использования энергии, что сни­жает его коэффициент полезного действия (КПД).

Соответственно фонопедическая коррекция, предусматрива­ющая нормализацию фонаторной функции, осуществляется по­средством следующих действий.

На подготовительном этапе усилия направлены прежде всего на подавление патологического механизма фонации (режим мол­чания). Большинство исследователей считают, что применять ре­жим молчания надо в течение 10 дней. При этом решаются две задачи: подавляется дальнейшее развитие патологических навы­ков и снижается нагрузка на голосовой аппарат. В последующие 5—10 дней соблюдается охранительный режим, во время которо­го исключается использование даже шепота.

Коррекционно-психологическая работа (психотерапевтические беседы, встречи больных с бывшими пациентами и т.п.) ставит своей целью нормализацию состояния нервной системы, форми­рование мотивации к активному участию в лечении, стремления к выздоровлению.

И наконец, повышение КПД голосового аппарата достигается посредством постоянно проводимых дыхательных упражнений.

На основном этапе в процессе целенаправленных упражнений и массажа достигается нормализация мышечного тонуса в вокаль­ной, дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Пациенты учат­ся осознанно управлять механизмом голосоведения, при котором голосовой аппарат функционирует в физиологически наиболее благоприятном режиме (регулирование ритма и координация ды­хания, умение использовать мягкую атаку в удобных регистрах, увеличивать силу и объем звука за счет правильно избранных опор и резонанса).

ромко—тихо) и др.

Занятия основного этапа должны проводиться ежедневно 2 раза в день самостоятельно и 1—2 раза в неделю с логопедом.

В случае рецидива весь комплекс повторяется в несколько усе­ченном виде.

Компенсация нарушенных функций голосового аппарата. Это одна из наиболее распространенных и динамично развивающих­ся форм фонопедической помощи. За последние 5 лет резка рас­ширился спектр хирургических вмешательств в области головы и шеи, что часто осложняется парезами и параличами гортани. Для подобных случаев логопеды вынуждены искать дополнительные компенсаторные механизмы восстановления нарушенных функ­ций в ситуации отсутствия отдельных компонентов голосового аппарата.

К процессу компенсации подключаются все сохранные ком­поненты, даже рубцы, возникшие после операции. Приступать к коррекционной работе следует не позднее 6 месяцев после нача­ла заболевания, оптимальным признается срок в 1,5—2 недели.

Важнейшим звеном подготовительного этапа становится пси­хотерапия, направленная на предотвращение развития невроти­ческих наслоений и формирование мотивации лечебных действий, совместных с логопедом, но реализуемых самим пациентом.

Особое внимание уделяется отработке, а иногда и восстанов­лению физиологического дыхания (выполнение упражнений «губ­ная гармошка» по 5—15 раз в день в течение 16 —90 с). В процессе специальных упражнений и массажа укрепляется мускулатура шеи, наружных и внутренних отделов гортани.

, мо-но-мо» и т.д. в различном темпе и ритме); введение голоса в речь, закрепление сформиро­ванных синергии в вокальных упражнениях.

Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми упражнениями, обычно за 2 недели удается добиться значительного улучшения голосовой функции. В тех случаях, ког­да начало коррекционной работы откладывается на 3 — 6 месяцев и более, нередко развивается атрофия парализованной голосовой складки или наступает резкое ограничение подвижности рубца, что становится неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления голосовой функции.

Формирование заместительных механизмов фонации. Этот реа­билитационный процесс строится с учетом сохранных анатоми­ческих структур и общего состояния больного.

голоса для пациента — используются специальные голосовые протезы (более подробно этот вопрос бу­дет рассмотрен в темах 3.6 и 3.7).

Формирование заместительных механизмов фонации следует начинать как можно раньше. При удовлетворительном состоянии больного реализация подготовительного этапа возможна непо­средственно после снятия операционных швов. Противопоказа­ниями к таким занятиям могут стать метастазы, сужение пищево­да, гипертоническая болезнь, глоточные свищи.

На подготовительном этапе работа логопеда направлена на ук­репление мышц шеи больного, активизацию диафрагмы и меж­реберных мышц; на нормализацию темпа и ритма дыхания, об­щее укрепление организма человека, перенесшего столь значи­тельную травму.

На основном этапе целью коррекционного воздействия стано­вится решение следующих задач:

щели;

(пищеводного) голоса;

— его отработка в отдельных фразах;

— введение полученного навыка голосообразования в речь.

Вне зависимости от этиологии и тяжести голосового наруше­ния по окончании коррекционной работы требуется дальнейшее комплексное (медико-психолого-педагогическое) сопровождение больного с целью постоянного поддерживающего контроля за со­стоянием голосовой функции, при необходимости — для динами­ческой корректировки комплекса рекомендованных упражнений.

Вопросы и задания

1. Какие факторы являются определяющими при построении страте­гии и тактики коррекционной работы?

Назовите основные варианты фонопедической терапии при орга­нически обусловленных нарушениях голоса.

3. Охарактеризуйте отличительные черты фонопедической работы при решении задач компенсаций нарушенных функций голосового ап­парата.

4. При каких видах органической патологии голосового аппарата из­бирают тактику формирования заместительных механизмов фонации?

5. Укажите сроки начала коррекционной работы, обеспечивающие максимально высокий результат фонопедии.

6. Перечислите противопоказания к проведению фонопедической ра­боты.

7. Каковы задачи комплексного сопровождения больных после окон­чания коррекционного работы над голосом?

8. Определите, в чем состоит специфика восстановления голоса у де­тей. Укажите основные трудности этого процесса. Какие анатомо-физиологические особенности голосового аппарата детей необходимо учитывать при планировании и реализации коррекционной работы?

 

3.3. Дисфонии и афонии вследствие нарушений иннервации гортани. Нарушения голоса при периферических парезах и параличах гортани

­ния голоса • Методика Е.В.Лавровой

 

рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата горта­ни чаше свойственно детскому возрасту и выражается в эпизодах судорожного замыкания голосовой щели (ларингоспазма), кото­рые могут повторяться по многу раз.

парезы, нейрогенные парезы и параличи, нару­шения, обусловленные миастенией.

парезы и параличи возникают в результате па­тологических изменений в самих мышцах голосовых складок. Чаще всего они оказываются результатом повреждения перифериче­ских нервных окончаний, иннервирующих внутренние голосовые мышцы.

кровоизлияний в толщу голосовой складки. Подобные нарушения объясняются за­коном, согласно которому в мышце, расположенной под слизи­стой оболочкой, пораженной воспалением, обязательно развива­ется парез.

парезы отмечаются в период полового созревания, сочетаясь с мутационными ларингитами.

картина за­висит от того, какая мышца или группа мышц поражена. Как правило, поражаются парные мышцы, суживающие голосовую щель. Чаще всего встречается парез вокальных мышц. В норме при их сокращении голосовые складки становятся толще и ко­роче. В случае пареза складки приобретают вогнутый профиль и во время фонации между ними остается овальная щель. Так, на фоне гриппа нередко развивается парез голосовых мышц, а го­лосовая щель приобретает веретенообразную форму. Иногда в процесс вовлекаются мышцы, выполняющие различные функ­ции, и тогда голосовая щель приобретает весьма разнообразные формы (рис. 4).

коррекционному воздействию, то голос надолго может остаться охрипшим.

 

Рис. 4. Различные формы голосовой щели при ограничениях подвижно­сти голосовых складок

 

пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), что подтверждает неврологическое исследование. Функциональ­ные центральные параличи гортани возникают при нервно-пси­хических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером может быть функциональная (истериче­ская) афония, описанная нами ранее (см. главу 2).

разветвляются в мозговых оболочках, в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, глотки, гортани, трахеи. Периферические нарушения подвижно­сти гортани возникают преимущественно вследствие поражения возвратного нерва, располагающегося в грудной полости и на шее. Нарушение его проводимости чаще всего обусловлено поражени­ем органов, находящихся в анатомической близости с ним (по И. Максимову). К таким воздействиям относятся следующие.

и др.).

и т.д.).

или псевдобульбарного паралича, вследствие чего нарушается четкость артикуляции, появляется носовой оттенок голоса (ринофония).

Поражения неясной этиологии.

Если у больного выявлено ограничение подвижности левой половины гортани, прежде всего можно предполагать заболева­ния легких и средостения, пищевода, трахеи, щитовидной желе­зы. При односторонних параличах гортани (рис. 5) больные жалу­ются на выраженную охриплость, иногда афонию, одышку при разговоре, постоянное желание откашляться, затрудненное ды­хание.

характер звучания, афония), силы (уменьшение громкости, утечка воздуха).

 

 

Рис. 5. Паралич правой го­лосовой складки

 

гортань, паретичная голосовая складка может находиться в раз­ных фиксированных позициях:

— медиальной (голосовая складка расположена по средней ли­нии голосовой щели);

от ранее ука­занного положения);

от средней линии);

— латеральной (при боковой фиксации максимальное отведе­ние голосовой складки, как при форсированном вдохе).

Парамедиальная позиция голосовой складки диагностируется в 70—80% случаев (Василенко Ю.С., 2002). При такой позиции здоровая голосовая складка подходит достаточно близко к пора­женной, голосовая функция нарушается незначительно. Через не­которое время, если не давать нагрузки голосовому аппарату, раз­вивается атония и голосовая складка провисает; при фонации ос­тается щель около 2—3 мм, появляется охриплость вплоть до афонии. В дальнейшем вследствие компенсаторных изменений в здоровой половине гортани объем движений непораженной голо­совой складки увеличивается, голосовая щель принимает косое положение, надгортанник смещается в здоровую сторону. Нару­шения голоса приобретают стабильный характер.

миастении возникают как симптом тя­желого нервно-мышечного заболевания, которое чаще всего свой­ственно женщинам в возрасте 15 — 30 лет.

Признаком миастении является нарушение двигательной функ­ции гортани вследствие патологической утомляемости мышц и быстрой истощаемости двигательной системы. Основа патогенеза при этом заболевании — нарушение передачи от нерва на мышцу импульсов в системе ацетилхолин—холинэстераза. Изменение го­лоса становится одним из наиболее ранних и часто единственным признаком миастении. Голосовые расстройства проявляются в из­менении тембра и звонкости голоса, его монотонности, слабости, быстрой утомляемости, отсутствии модуляций. При разгово­ре или чтении вслух голос постепенно затухает, становится без­звучным, возникает афония. Качество звучания изменяется в те­чение суток.

В начальных стадиях болезни период патологической утомляе­мости довольно короткий, после непродолжительного отдыха ка­чество голоса улучшается. При длительном течении заболевания периоды утомления удлиняются, а интервалы между ними умень­шаются.

фиксируются синхронные, но непродолжительные по вре­мени и недостаточные по амплитуде колебания голосовых скла­док. Голос зачастую приобретает гнусавый оттенок вследствие ог­раничения подвижности мягкого нёба.

Парезы и параличи гортани приводят к весьма различным ва­риантам сочетания сохранных и нарушенных функций. Наиболее выраженные нарушения голоса (афония) характерны для двусто­ронних парезов или парезов одной стороны в сочетании с пара­личом другой. При односторонних парезах или параличах тяжесть нарушений голосовой функции находится в прямой зависимости от положения паретичной голосовой складки. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия.

Своевременное начало коррекционной работы позволяет ак­тивизировать компенсаторные механизмы, совокупное взаимодей­ствие которых обеспечивает значительное улучшение качества го­лоса.

(1965) рекомендует не позже чем через 6 не­дель.

При большей длительности заболевания голос восстанавлива­ется медленнее и в основном за счет компенсаторных возможно­стей гортани. В наиболее благоприятных обстоятельствах возмож­но возвращение к профессиональной голосоречевой деятельнос­ти. Даже в случаях, когда в силу разных причин полного восстановления голосовой функции у больных не происходит, при своевременном начале лечения все же удается достичь значитель­ного увеличения силы звучания, снижения утомляемости, нор­мализации дыхания.

Целью фонопедии при парезах и параличах является создание новых синергии вне гортани или внутри нее (Максимов И., 1987).

При односторонних поражениях голос восстанавливается бла­годаря активизации здоровой складки, которая при вибрации пе­реходит за среднюю линию и примыкает к пораженной. При дву­стороннем поражении смыкание достигается за счет активизации наружных и внутренних мышц гортани.

(1965), но уже в сочетании с трени­ровками дыхательной опоры и голосовыми упражнениями с со­гласными [м1 и [н].

В настоящее время последователи этого («силового») направ­ления восстанавливают нарушенную подвижность гортани корот­кими электрическими импульсами, подаваемыми на область гор­тани в момент фонации для стимуляции смыкания, применяя при­бор «Vocastim».

В отечественной фонопедии широкое распространение полу­чил метод, предложенный Е. В.Лавровой (1974, 1984) — одним из авторов настоящего учебного пособия. Он включает в себя сле­дующие этапы:

— рациональная психотерапия;

— коррекция физиологического и фонационного дыхания;

упражнений;

— автоматизация правильной фонации вокальными упраж­нениями.

работы, благодаря которой у пациента формируются мотивационные установки, положительный настрой, вера в успех фонопедической работы. Автор считает очень важным ознакомление больного с целями терапии, понимание им механизмов воздействия различных упражнений и методов коррекции, что обеспе­чивает его активное участие в процессе коррекции, формирует у него субъектные мотивационные установки.

На первом этапе фонопедия ориентирована на создание функ­ционального базиса голосообразования, отработку навыков ра­ционального физиологического и речевого дыхания, формирование голосовой опоры, на которых в последующем основываются вызывание голоса и введение его в речь.

дыхания. Достигнутое на этом этапе позволяет присту­пить к упражнениям, направленным непосредственно на восста­новление голоса.

Согласно рекомендациям Е.В.Лавровой, работа, предваряю­щая постановку голоса, начинается с «дутья в губную гармошку», что также способствует удлинению выдоха и, кроме того, позво­ляет массировать гортань вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, тонизирует мышцы гортани. Больной при этом сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу. Прислонив гармошку к губам, он медленно вду­вает и выдувает воздух. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15 — 20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день.

Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередо­ванием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положе­ние — корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит). Через 7—10 дней добавляются упражнения, способствующие ак­тивизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гор­тани.

По мнению Е.В.Лавровой, все описанные упражнения подго­тавливают голосовой аппарат к фонации. На их фоне уменьшают­ся или исчезают парестезии, удлиняется речевой выдох; стробо­скопия фиксирует слабые колебания пораженных складок.

— лала-ла» и т.д.

«ай-яй», «ой-ей», «уй-юй», «эй-ей» — [j] звучит утрированно, а гласные — кратко.

Затем приступают к координации дыхательных и фонацион­ных кинестезии. С этой целью больные отраженно за логопедом длительно произносят гласные звуки по одному и в сочетаниях по два, три, четыре и пять. После звуковых и слоговых упражнений навык правильного голосоведения закрепляется в словах. Для об­легчения выполнения упражнения, включения головного резона­тора и обеспечения наилучших условий голосоведения вначале предлагают слова, начинающиеся с прямых ударных слогов со звуком [м], например: манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произносятся слова на звуки [н] и [л].

весных упражнений, чте­ния стихов, пересказов текстов требуется преимущественно боль­ным с длительным сроком заболевания, уже фиксированным на своем состоянии, испытывающим страх перед возобновлением тру­довой деятельности, связанной с голосовой нагрузкой. В этих слу­чаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов пациентов.

три разных гласных. Мате­риал для отработки можно варьировать индивидуально для каж­дого больного. Завершает занятия пение напевных мелодий на­родных песен без резких тональных переходов. Результаты восста­новительной фонопедической терапии оцениваются по качеству обретенного голоса.

При своевременном начале коррекционной работы и тщатель­ной проработке основных заданий возможно восстановление до­статочной частоты вибрации и силы смыкания голосовых скла­док, которые остаются стабильными и на последующих этапах. Дальнейшая коррекционная работа может быть направлена лишь на увеличение выносливости и расширение диапазона голоса.

Вопросы и задания

1. Назовите основные виды парезов и параличей гортани (по этиоло­гии и по локализации).

2. Какие акустические признаки характерны для двигательных рас­стройств абдукторной группы мышц гортани?

3. Перечислите акустические признаки, характерные для двигатель­ных расстройств аддукторной группы мышц гортани.

парезе.

5. В состав структуры какого речевого нарушения входят перифери­ческие параличи возвратного нерва?

6. В чем принципиальное отличие методики Е.В.Лавровой от других методик восстановления голоса при парезах и параличах гортани?

7. Назовите основные составляющие системы восстановления голоса при парезах и параличах гортани.

8. Подберите диагностические пробы для определения типа пареза или паралича гортани.

9. Подберите упражнения для тренировки физиологического и фона­ционного дыхания с целью увеличения силы и длительности выдоха.

10. Подготовьте дидактический и лексический материал для введения голоса в речь в ходе занятий с ребенком-дошкольником.

 

3.4. Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани

­дика постановки голоса

 

Проблема восстановления голоса у больных с воспалитель­ными заболеваниями гортани — одна из наиболее сложных и актуальных в фонопедии. Объясняется это распространенностью заболевания, которая достигает 61,2 случая на 10000 населения (Василенко Ю.С., 1995).

ларингит у детей. Первый из них довольно редко является самостоятельным заболеванием. Обыч­но он представляет собой симптом ОРВИ, т.е. продолжение ост­рого катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки при таких инфекционных заболеваниях, как корь, скарлатина, коклюш.

нагрузка, воздействие химических паров, пыли, газов и других профессиональных вредностей. К эндогенным факторам отно­сятся нарушения функции вегетативной нервной системы, об­мена веществ, снижение иммунитета и такие заболевания, как ревматизм, туберкулез и другие, при которых отмечается повы­шенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабовыраженным раздражителям. Причинами возникновения хронических форм ларингитов также могут стать грубые наруше­ния гигиены голоса.

в горле. Одновременно возникает сухой кашель, затем кашель с мокротой. Общее состояние остается хорошим, температура редко повыша­ется до субфебрильных цифр. Нарушения голосообразовательной функции могут выражаться по-разному: от незначительных нарушений акустических параметров голоса до афонии.

Хронические ларингиты сопровождаются стойкими патологи­ческими изменениями в слизистой оболочке, по типу как атро­фии (снижение объема и изменение функциональных свойств сли­зистой оболочки), так и гипертрофии (увеличение объема клеток и изменение конфигурации слизистой оболочки), а также выра­женного отека слизистой оболочки. Соответственно различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, гипер­трофическую и атрофическую.

в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. Во время обострения эти явления усиливаются. При ларингоско­пии определяются умеренно выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, при фонации — неполное смыка­ние голосовых складок. Прогноз благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению данного заболевания.

слоя (рис. 6). Различают диффузную и ограниченную формы гиперпластиче­ского ларингита. При диффузной форме наблюдается равномер­ное утолщение слизистой оболочки гортани, более всего выра­женное в области голосовых складок. Иногда голосовые складки бывают прикрыты увеличенными вестибулярными.

признаков. Больным гиперпластическим ларингитом часто свой­ственны бактериальная, ингаляционная или пищевая аллергии.

пространстве. Лечение в основном симптоматическое.

Рис. 6. Хронический гиперпластический ларингит

 

Воспалительные заболевания гортани, как и все виды воспале­ний, сопровождаются специфическими симптомами, такими, как отечность, покраснение, повышение локальной температуры в месте воспаления, боль, нарушение функции органа. Совокуп­ность данных признаков обусловливает нарушение двигательной функции голосовых складок как вследствие выраженного болево­го синдрома, так и в связи с нарушением их конфигурации из-за отечности. Качество голоса изменяется вариативно от афонии до незначительных тембральных изменений. Как при острых, так и при хронических формах ларингитов нарушения голосообразования, по мнению И.Максимова (1987), вызваны рядом факторов, сопутствующих воспалительному процессу, в частности измене­ниями или нарушениями:

— конфигурации и физических свойств слизистой оболочки гортани в целом, и голосовых складок в том числе;

— волнообразности движений слизистой оболочки голосовых складок;

— динамики двигательного акта вследствие болевого синдрома;

— функционирования рецепторных элементов корешков че­репно-мозговых нервов (тройничного, языкоглоточного, блужда­ющего);

области;

возвратного импеданса (особенно при вовлечении в патоло­гический процесс слизистой оболочки носовых полостей).

установок. Эти нарушения выражены более сильно, если больной вынужден продолжать использовать голо­совой аппарат в неблагоприятных условиях — в шумной обста­новке, в сырых или пыльных помещениях, при очень низкой или высокой температуре. В таких случаях патологические установки закрепляются и улучшения качества голоса после ликвидации вос­палительного процесса не происходит.

пах преобладает течении заболевания сменяется гипотонусным состоянием.

Л. М., 1990). Обучение оп­тимальному голосоведению позволяет избежать рецидивов воспа­ления, так как снижается функциональная нагрузка на гортань. Приступать к занятиям можно только после полного исчезнове­ния симптомов воспаления.

воздействия.

1. Ограничение голосовой нагрузки в течение 5—7 дней. Щадя­щий режим позволяет ослабить патологические двигательные сте­реотипы и снимает нагрузку на воспаленные голосовые органы. Рекомендуется также соблюдение диеты с исключением холод­ной, горячей, острой и соленой пищи, алкогольных напитков для предотвращения дополнительного раздражения слизистой оболочки; на время «голосового режима» врач назначает щелочно-масляные ингаляции и прием антигистаминных препаратов.

дыхания и формирование дыха­тельной опоры, что обеспечивает повышение силы голоса без перенапряжения голосовых складок.

3. Обучение приемам наиболее комфортного и гигиеничного способа голосоведения и голосооформления.

При хронических ларингитах возможны два варианта тактики нормализации состояния голосового аппарата. В начальной стадии болезни, когда значительно выражено перенапряжение мышц гор­тани, занятия предусматривают снятие чрезмерного мышечного напряжения. При длительном течении заболевания, когда сохра­няются гипотонусные нарушения, целью занятий становится то­низация нервно-мышечной системы голосового аппарата.

складок, а не вся их масса. Самому же больному на первых порах часто кажется, что выполнять упражнения высоким голосом легче.

Упражнение «мычание» отрабатывают также в положении стоя или в процессе ходьбы на три шага со слегка опущенной головой. Через несколько дней звук произносят, уже держа голову в при­вычном для больного положении, по 3 раза подряд в несколько приемов на протяжении занятия. При выполнении упражнения при ходьбе важно следить, чтобы «мычание» было плавным. Боль­ной должен тянуть звук на три шага, а затем остановиться и при­ставить ногу, координируя это движение с расслаблением диа­фрагмы и последующим вдохом. Важно, чтобы «мычание» затиха­ло плавно и мягко (постепенно), а не заканчивалось толчком, что свидетельствует о резком размыкании голосовых складок.

При гипотонии голосовых складок это упражнение выполня­ется иначе. Больной произносит фонему [м] коротко, с легким толчком, сосредоточив внимание на головном резонансе соглас­ного звука и следя, чтобы озвучивание усиливалось за счет резо­наторов, а не за счет напряжения мышц гортани. После озвучива­ния короткого «мычания» можно переходить к более протяжному. В сочетаниях с гласными оба звука ([м] и гласный) произносят также кратко, но без напряжения.

Следующим упражнением будет короткое произнесение соче­таний со звуком [j], что позволяет усилить смыкание голосовых складок за счет легкого толчка: «мммуюй», «мммоёй», «мммаяй», «мммэей», а позднее — произнесение слогов со звуком [j] врас­тяжку: «уууууй-юуууй-юуууй», «ааааай-яааай-яааай», «оооооой-ёооой-ёооой», «ээээй-еэээй-еэээй».

Необходимость тщательной отработки начальных упражнений обусловлена тем, что именно в этой манере фонации будут вы­полняться все последующие упражнения и она послужит основой голосоведения в спонтанной речи. После того как больной на­учится легко и ненапряженно фонировать звук [м], к нему при­соединяются гласные звуки на мягкой атаке. Оба звука — соглас­ный и гласный — произносят одинаково протяжно: «мммууу», «мммооо», «мммии» и т.д. Затем переходят к пролонгации фона­ции в сочетании «ууулюууулю-ууу» и, наконец, к плавному, спо­койному произнесению изолированных гласных звуков [у], [о], [и], [а], [э] и сочетаний, отрабатывая их поочередно. В этот же период можно приступать к автоматизации и введению навыков правильного голосоведения в речь — вначале в слова, потом в предложения и в связную речь по стандартной, принятой в лого­педии методике.

4. Отработка приемов голосоведения и голосооформления.

Больные упражняются в пении гласных звуков в вокализах, начиная с диапазона в два тона (большая терция) и постепенно расширяя его до октавы. Вокализы выполняются как по звукоряду, так и с интервалами в 1,5 — 2 тона. Сначала поют голосом сред­ней громкости, но в заключение возможны тренировки и динами­ческого диапазона: пение форте, пиано, крещендо (постепенное усиление голоса), диминуэндо (постепенное затихание голоса).

Фонопедические занятия при хронических ларингитах прово­дятся логопедом 2—3 раза в неделю. Самостоятельные занятия должны повторяться многократно (до 10—12 раз) в течение дня дробно с небольшими нагрузками. При возникновении рецидива воспаления фонопедические тренировки временно прерывают, а при дальнейшем их возобновлении проводят повторный курс, но в сжатые сроки.

Вопросы и задания

1. Назовите формы ларингитов, различающиеся по длительности и характеру воспалительного процесса.

2. Каков механизм нарушений колебательных движений голосовых складок при ларингитах?

Перечислите профессии, представители которых имеют наиболь­ший риск возникновения хронического ларингита.

4. Охарактеризуйте основные этапы коррекции голоса при хрониче­ских воспалительных заболеваниях гортани.

5. Укажите особенности каждого из вариантов фонопедической так­тики нормализации состояния голосового аппарата.

6. Проанализируйте по данным собственного анамнеза и анамнеза двух-трех своих знакомых частоту возникновения ларингитов, сопровож­дающихся нарушением качества голоса.

7. Подготовьте рекомендации «Правила гигиены голоса» для предста­вителей «голосовых» профессий.

 

гортани

­личных вариантах новообразований гортани

 

Новообразования гортани можно разделить на доброкачествен­ные и злокачественные. Большинство из них являются следствием хронического гиперпластического процесса. Особенности наруше­ния голоса при различных вариантах новообразований определя­ются преимущественно степенью анатомических изменений ос­новных частей голосового аппарата, локализацией опухоли и мо­гут не быть строго специфичными.

При всех видах новообразований в соответствии с их локализа­цией (преимущественно на подвижных элементах гортани) и размерами возникают дисфонии различной степени, вплоть до афонии, которые сочетаются с другими ларингологическими симптомами.

Л.М., 1990): узелки певцов, папил­ломы гортани, кисты гортани, фибромы гортани. На рис. 7 и 8 показан внутренний вид гортани при разных формах новообразо­ваний.

Все эти опухоли, за исключением папиллом, растут медленно, иногда в течение нескольких лет, характеризуются гладкой по­верхностью, наличием ножки, отсутствием инфильтрирующего роста и метастазов.

кализацию (непосредственно на голосовой складке, в подскладочной области, в вестибулярных кладках, в области надгортан­ника и т.п.) и отличаются от доброкачественных чрезвычайно быстрым инфильтрирующим ростом, возможными метастазами и общим истощающим влиянием на организм больного. На рис. 9 дана картина расположения новообразования на одной из голосо­вых складок.

дисфагия. Поскольку при этой локализации опу­холи голос не меняется, нередки диагностические ошибки (про­водят лечение фарингитов, тонзиллитов, неврозов глотки, но оно не дает эффекта). Поэтому при подобных жалобах внима­тельный осмотр гортани обязателен.

2—3-й стадий заболевания.

 

(слева)

(справа)

 

пространство

 

профессий в силу большой нагрузки на го­лосовой аппарат, а также вследствие повышенного внимания этих людей к качеству голоса.

Субъективные ощущения при новообразованиях различны и зависят от локализации, величины и степени подвижности опу­холи. Отрицательные ощущения нередко усиливаются при присо­единении воспалительного процесса.

Изменения качества голоса в наибольшей степени обуслов­лены локализацией опухоли. При локализации новообразова­ния в надгортаннике, вестибулярных складках и в области гор­танных желудочков процесс длительное время протекает бес­симптомно. Лишь при значительном росте новообразования возникает ощущение неловкости или наличия в гортани ино­родного тела.

При локализации на голосовых складках в первую очередь на­рушается голосообразовательная функция: изменяется тембр го­лоса, появляется некоторая грубость, охриплость, в дальнейшем развивается афония.

пространство, голосовые складки плотно смыкаются и качество голоса нарушается незначительно или вовсе не нарушается. В тех случаях, когда опухоль ущемляется между голосовыми складками, отмечается внезапное прерывание голоса при фонации.

(образование одновременно двух тонов различной высоты). Это явление возникает при локализации опухоли в средней или перед­ней трети голосовых складок и объясняется несинхронностью ко­лебаний их различных частей, разделенных опухолью.

Лечение при раке гортани комбинированное — хирургическое и химиолучевое. Его тактика определяется распространенностью процесса.

Рассмотрим особенности нарушений голоса при различных вариантах новообразований.

Узелки голосовых складок (узелки певцов) — этим термином обозначают различные гипертрофические образования в области голосовых складок. Чаще всего подобные узелки встречаются у мальчиков в возрасте около 10 лет и у женщин в возрасте около 30 лет.

картины. Нередко ложные узелки внезапно появляются у начинающих певцов при использовании неправильной техники голосоведения и обусловлены перегрузкой голоса, зачастую возникающей на фоне воспалительных заболе­ваний верхних дыхательных путей. В большинстве своем узелки располагаются на границе передней и средней трети голосовых складок и имеют вид небольших пузырьков. При соблюдении го­лосового режима они могут самостоятельно редуцироваться через 2 — 3 дня (но иногда держатся до 3 недель).

С.Л., 1984; и др.) считают причиной возникновения истинных узелков чрезмерное смыкание голосовых складок во время фонации, сочетающееся с общей гипотонией гортани. Такое смыкание наблюдается при кри­ке, при форсировании голоса в шумной обстановке, при много­часовом выступлении перед большой аудиторией, в результате голосоведения на жесткой атаке.

Истинные узелки представляют собой небольшие плотные но­вообразования конической или овальной формы, локализующие­ся на свободном крае голосовых складок (рис. 10). Чаще всего они располагаются на границе между передней и средней третями, что соответствует месту наиболее выраженного контакта голосо­вых складок при фонации. Как правило, узелки бывают парными, величина их различна: от булавочной головки до просяного зерна.

Рис. 10. Типичная локализация узелков голосовых складок

Рис.11. Папилломы на левой и правой голосовых складках (справа)

 

Молодые узелки имеют розовый цвет, длительно растущие белесоватый оттенок.

, диплофонией, не­чистой интонацией. Показательный симптом — осиплость голоса, появляющаяся после голосовой нагрузки и исчезающая после от­дыха. Больные жалуются на невозможность петь тихо, на постоян­ную потребность в откашливании, быструю утомляемость. При зна­чительных по размеру узелках у части больных возникает чувство «утечки воздуха» в моменты речи или пения.

В большинстве случаев она разрастается на голосовых складках, реже — на вестибулярных, возможно распространение процесса на слизистой оболочке трахеи.

Первыми симптомами заболевания являются ухудшение каче­ства голоса, выраженная охриплость, которые при прогрессировании процесса переходят в афонию. В тяжелых случаях может на­рушаться дыхание.

рекомендуется комплексное лечение, вклю­чающее в себя хирургическое вмешательство, физиотерапевтиче­ское и медикаментозное воздействия. При рецидивирующем ха­рактере заболевания вследствие повторных хирургических вмеша­тельств на поверхности голосовых складок образуются рубцовые изменения, нарушающие акт голосообразования, что требует про­ведения специальной коррекционно-педагогической работы, на­правленной на восстановление нарушенной функции.

Фиброма гортани — наиболее часто встречающееся доброкаче­ственное новообразование. Внешне она представляет собой узел­ки серовато-белого или розового цвета; мягкие фибромы полу­прозрачны, имеют студенистый вид.

Преимущественно они образуются на свободном крае голосо­вой складки, на границе между передней и средней ее третями, растут фибромы очень медленно и не достигают больших разме­ров. Обычно новообразование приобретает округлую форму, его основание может быть широким или в виде ножки. Характерными симптомами заболевания являются охриплость, кашель. Качество голоса может изменяться даже на протяжении одной фразы, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение хирургическое. После удаления фибромы остается де­фект свободного края голосовой складки, что приводит к нару­шению акта смыкания. Вследствие этого голос приобретает выра­женную охриплость, отмечаются признаки утечки воздуха. При стабильном характере голосовых нарушений необходима фонопедическая коррекция.

Вопросы и задания

1. Каков механизм нарушений голоса при новообразованиях гортани?

2. Назовите основные виды доброкачественных новообразований гор­тани.

3. Какой вид новообразований встречается преимущественно у детей?

4. Приведите примеры связи локализации новообразования с харак­тером нарушений голоса.

5. Перечислите особенности акустических нарушений при новообра­зованиях гортани.

6. Зарисуйте схемы возможных локализаций опухолей при различных вариантах новообразований гортани.

7. Заполните диагностическую таблицу нарушений голоса при раз­личных видах и локализации опухоли.

 

 

3.6. Восстановление голоса после хирургических вмешательств на гортани

­ханизмы фонации. Голосовые протезы

 

Наличие стойкого патологического процесса (опухолевого, воспалительного, травматического) или угрожающего жизни со­стояния (стеноз гортани, инородное тело) является показанием к проведению хирургического вмешательства, цель которого, как правило, состоит в улучшении функции дыхания, удалении по­раженных тканей, реконструкции пораженных опухолью органов.

(с доступом через ротовую полость прямым и непрямым методами). Благодаря улучшению ранней диагности­ки, усовершенствованию методики и техники операций, широ­кому применению антибиотиков хирурги-онкологи стали расши­рять показания к выполнению щадящих хирургических вмешательств по поводу злокачественных новообразований гортани.

Вмешательства подобного рода позволяют сохранить основную функцию гортани — дыхательную и сохранить проходимость ды­хательных путей. Однако даже после щадящего хирургического лечения новообразований гортани, когда удаляется какая-либо часть органа, остаются ярко выраженные нарушения голосовой функции, которые в 80 % случаев не восстанавливаются спонтан­но и требуют специальной логопедической коррекции.

За последнее время разработан и применяется в практике ряд модификаций щадящего хирургического лечения опухолей горта­ни — резекций. Большинство из них производится со вскрытием просвета гортани.

Хордэктомия — удаление голосовой складки. Во время опера­ции после иссечения голосовой складки и окружающей слизис­той поверхности рана ушивается. В результате значительно страда­ют акустические характеристики голоса. Если во время операции удается сформировать голосовую складку, прогноз восстановле­ния голосовой функции оказывается более благоприятным.

2.Передняя резекция — удаление передних отделов щитовидно­го хряща вместе с подлежащими тканями и опухолью. Гортань ушивается наглухо.

Переднебоковая резекция — удаление части щитовидного хря­ща с оставлением рожка хряща.

даление надгортанника — операция проводится достаточно редко: весьма велик риск гибели больного от аспирационной пнев­монии в послеоперационном периоде.

резекция — удаляется часть щитовид­ного хряща над складками. Голос страдает в наименьшей степени.

— удаление половины гортани со сторо­ны поражения опухолью.

резекция гортани — удаляется половина горта­ни и часть гортани на стороне, противоположной поражению.

При обширных хирургических вмешательствах, сопровождаю­щихся удалением значительной части слизистой оболочки и мы­шечного слоя, условия голосообразования существенно изменя­ются. Качество голосовой функции в послеоперационном периоде зависит от объема хирургического лечения, а также от локализа­ции опухоли. В большинстве случаев при локализации очага пора­жения в области голосовых складок больной полностью теряет способность к голосообразованию.

В зависимости от исходного анатомического дефекта возмож­ны следующие варианты восстановления голосовой функции.

Использование сохранных анатомических составляющих для восстановления голосообразующей функции гортани.

2. Включение гортанных заместительных механизмов.

заместительных механизмов.

4. Использование голосовых протезов.

методы реабилитации. Рассмотрим особенности реализации каждого из перечислен­ных вариантов тактики восстановления голоса.

Использование сохранных анатомических структур для форми­рования нового механизма голосообразования.

В ходе коррекционной работы возможно использование следующих подходов:

— активизации анатомически измененной голосовой складки (или половины гортани) путем увеличения силы и амплитуды колебательных движений, как бы «настройки» их частоты;

— активизации сохранной голосовой складки (или половины гортани) для увеличения способности к соприкосновению с из­мененной ее частью или с оставшимся после хирургического вме­шательства рубцом;

— укрепления наружных мышц гортани для сокращения про­странства между голосовыми складками.

анатомических струк­тур. В коррекционной работе возможны следующие направления:

складок. Он от­личается низкой тональностью, узким тоновым диапазоном и монотонностью; сила звучания значительно снижена;

мышцы. Колеба­тельные движения совершаются только надгортанником, причем лишь в вертикальной полости. Голос отличается монотонностью, слабостью, наличием сильного придыхательного компонента. От­мечается выраженная одышка.

голос по акустическим характеристикам собствен­но нельзя и считать голосом. Экспрессивная речь представлена в нем исключительно шумом, продуцируемым в результате прохож­дения и задерживания в ротовой полости воздуха при сознатель­ном поддержании сужений во рту, образуемых передней частью языка, нёбом и губами. Фонация приобретает характер шепота и ограничена продуцированием нескольких губных и язычных со­гласных. Производимая «речь» невнятна и трудна для восприятия, так как совершенно лишена гласных. Такой способ голосообразо­вания нередко развивается у детей, с раннего возраста страда­ющих стенозом гортани в выраженной степени.

в местах сужений, образованных спинкой языка и мягким нёбом или, реже, корнем языка и задней стенкой глотки. Иногда он бывает довольно понятным, однако озвученная им речь неприятна и мучительна для слушателя.

голос представляет собой истинный голос согласно физическим и фонетическим признакам, но продуцируется он различными способами, использующими для голосообразования анатомические элементы, не участвующие в формировании есте­ственного голоса. Такой способ продуцирования голоса оказыва­ется неоценимым для больных, у которых удалена гортань и, следовательно, отсутствуют любые анатомические возможности для осуществления нормальной фонации.

голосом оказывается для них возможностью полной социальной реабилитации.

шейных позвонков. Возможность формирования фонем осуществ­ляется за счет сохранных анатомических структур. Основная слож­ность при пользовании этим голосом состоит в обеспечении энер­гетической базы фонации, доставке воздушной струи. Функцию воздушного резервуара берет на себя пищевод.

голоса оказывается невозможным из-за стенозов пи­щевода, удаления или пересечения глоточных мышц или нервных волокон, обеспечивающих движения глоточно-пищеводного сег­мента, тугоухости и глухоты больного, его преклонного возраста.

в форме мундштуков и пневматические протезы. Одна­ко необходимо подчеркнуть, что применение голосовых протезов можно допустить лишь в крайних случаях, когда все возможности голосовой реабилитации исчерпаны.

ятии на слух производит впечатление неживого или похожего на голос робота. Разборчивость речи значительно снижена из-за постоянного присутствия дополнительных шумов. Ее громкость не превышает силового диапазона негромкой беседы. Озвучивание речи осуществляется двумя способами.

1. С помощью аппаратов «Виброларинкс» («Голос», «Servox», «Aurex», «Amplivox» и др.), имеющих цилиндрическую форму. При поль­зовании ими мембрана прижимается к одной из латеральных поверх­ностей шеи. Колебания, создающие звук, передаются по тканям в глотку и ротовую полость, где звук трансформируется по нормаль­ному механизму артикуляции. Применение этих аппаратов возмож­но при сохранной эластичности мышц шеи и диафрагмы рта.

с фиксированным изменением тональности. Продуциру­емый звук по трубочке направляется в полость рта. Пуск прибора осуществляется нажатием маленькой кнопки на одной из сторон трубки. Во время разговора трубку надо постоянно держать во рту; в его полости продуцируемый звук артикулируется по обычному механизму. Озвученная речь, создаваемая с помощью этого аппа­рата, понятна окружающим и достаточно хорошо слышна.

раной (чаще всего резиновой), которую приводит в действие струя воздуха, выходящего из легких во время выдоха. Вибрирующая пластинка вмонтирована в трахеостому, и получаемый звук по трубке отводится в ротовую полость. Звук, продуцируемый этим прибором, довольно приятен и наиболее схож с естественным голосом благодаря возможности модулировать его по силе и до известной степени по тональности.

шунта (рис. 12).

заместительных механизмов с ис­пользованием в качестве генератора зву­ка глоточно-пищеводного сегмента.

должна оставаться открытой. Кроме того, пациент вынужден использовать для озвучивания полученной воз­душной струи непривычные для него анатомические структуры.

С педагогической точки зрения это, безусловно, процесс вы­работки новых умений и навыков, требующий от обучающегося усилий, направленных на координацию действий по обеспече­нию адекватного вдоха, направлению в голосовой протез выдыха­емой воздушной струи, а также ее озвучиванию.

ент получает возможность пользоваться голосом той же частоты, что и псевдоголос, поскольку генератор звука остается общим. А значит, остается прежней и высота основного тона, т.е. соот­ветствует грубому низкому мужскому голосу, при восприятии на слух похожему на голос больного простудным заболеванием. Без­условным преимуществом оказывается увеличение времени мак­симальной фонации, которое при условии адекватного обеспече­ния речевого выдоха приближается к норме. К сожалению, недо­статком этого метода восстановления голосовой функции является крайняя непродолжительность сроков пользования протезами. Они довольно часто выходят из строя и требуют замены (через просвет протеза в обратном направлении из пищевода начинает протекать жидкость) не только в результате их износа, но и из-за поражения их грибками и патогенными бактериями. Исследователи счи­тают, что сроки использования протезов колеблются от 6 месяцев до 2 лет. Указывается также и на такой характерный недостаток, как выпадение протеза из трахеопищеводного шунта. Небольшие сроки использования, необходимость дополнительного хирур­гического вмешательства для установки нового протеза — ос­новные причины отказа пациентов от обращения к подобным методам восстановления голосовой функции. Тем более что, не­смотря на улучшение отдельных характеристик, высота голоса все же не достигает нормального диапазона.

(отсутствием необходимости проведения хирургической операции для реабилитации голоса). В результате целенаправленных логопедических занятий формируется стойкий навык пользования псевдоголосом.

Вопросы и задания

1. Назовите возможные варианты восстановления голоса после хирур­гических вмешательств на гортани.

голоса над голосовыми проте­зами?

3. Какие возможны решения проблемы восстановления голоса при сохранности отдельных анатомических структур?

4. Определите, какой из способов восстановления голоса наиболее приемлем при следующих вариантах органических изменений голосово­го аппарата вследствие хирургических вмешательств:

— сохранность одной из голосовых складок при отсутствии другой;

— отсутствие обеих голосовых складок при сохранности вестибуляр­ных складок;

— наличие подвижного рубца и одной из голосовых складок;

— отсутствие гортани.

 

гортани

голоса • Основные направления логопедической работы

 

акте.

голос.

щель.

его размер составляет 17 мм. Колебательные движения складок слизистой оболочки, расположенных на мышечных во­локнах устья пищевода, под действием давления заглатываемого воздуха порождают своеобразный звук, напоминающий отрыж­ку, на базе которого и становится возможным формирование звучащей речи.

фонацию.

позволяет приступить к коррекции в максимально ранние сроки и, следовательно, предотвратить опасность приобретения ряда патологических способов коммуникации — использования актив­ной жестикуляции, беззвучного шепота и перехода к общению с помощью письма.

свищи не являются абсолютным препятствием для обу­чения. Рекомендуется, однако, подождать до их полного пласти­ческого закрытия, если, разумеется, такой период не превышает 3—4 недель.

голоса струя легочного воздуха не только не участвует в фонации, но даже в значительной степени мешает ему, утомляет больного, создает неприятное впечатление у слушателя и своим шумом в сильной степени заглушает образующийся голос. Дости­жение независимого функционирования этих двух механизмов требует целенаправленных упражнений, в результате которых в пищеводе создается достаточный объем воздуха для озвучивания. Этот способ сравнительно легкий, однако требует соблюдения паузы (латентного периода) между блокированием и продуциро­ванием звука.

наружу, продуцируя звук псевдоглоттиса.

голоса может осуществляться двумя противоположными по своей сути способами. Больного обу­чают отрыгивать заглатываемый воздух (1) или озвучивать свою речь одновременно с извержением (отрыгиванием) воздуха сразу же после заглатывания его — способ забрасывания, инжекции (2).

го­лоса применяются пять наиболее признанных методов.

M., 1920).

при этом устье пищевода открывается и воздух «всасывается» в него. Следует отметить, что этот способ довольно труден для усвоения.

H., 1900).

Больной должен проглотить слюну и вместе с ней воздух. Спо­соб несложен для усвоения, особенно если в начале обучения предлагается проглотить также и газированную воду. Недостатком такого метода является возможность попадания воздуха в желу­док, откуда его трудно отрыгнуть в нужный момент.

F.H., 1951).

зовании смычных согласных основан и способ С.Л.Таптаповой, которая рекомендует в начальной стадии для укрепления сохран­ных мышц глотки использовать упражнение «дутье в губную гар­мошку». Озвучивание извергаемого воздуха облегчается за счет совершения соответствующих вспомогательных движений верх­ними конечностями и головой, а также диафрагмой и мышцами живота.

L., 1974):

а) заднее блокирование, при котором основание языка пере­мещается кзади и сближается с опущенным мягким нёбом. Это движение сжимает воздух в глотке и заставляет его поступать в пищевод. Для облегчения с закрытым ртом произносят звукосоче­тание «кру», одновременно перемещая подбородок к шее. Этот вариант наиболее труден;

нако требуется соблюдать паузу между блокированием и отрыги­ванием.

О., 1970).

и переходят к обучению способу наполнения пищевода воздухом с помощью инжекции или бло­кирования.

Конечная цель логопедической работы — достижение больным продуцирования понятной звуковой речи. Именно поэтому лого­пед должен владеть всеми современными методами и применять тот или иной из них в зависимости от конкретного случая. Лучше всего занятия проводить индивидуально или небольшими группа­ми 1 — 2 раза в день.

(1963).

Логопедическая работа по восстановлению голоса строится поэтапно:

подготовительный этап — рациональные психотерапевтичес­кие беседы и работа над физиологическим и фонационным дыха­нием;

формирование заместительного механизма фонации — овладение различными приемами, позволяющими пациенту получить пер­вый короткий звук голоса как на традиционном материале со­гласных [п, т, к], так и на материале гласных;

— отрабатывает­ся на облегченном речевом материале в пределах элементарных бытовых ситуаций;

и введение усвоенного в живую речь — расширение диапазона зву­чания, улучшение модуляций, тренировка выносливости голоса и т.д.

F., 1963).

Приобретенный в процессе обучения голос имеет частоту ос­новного тона — 20—30 Гц (хороший нормальный голос — 75 Гц), но даже и при более высокой частоте он остается низким, с воз­можностью модуляции, равной одной терции, самое большое — квинте.

Вопросы и задания

голоса?

мичности времени; б) энергозатратности; в) организации коррекционной работы.

сформирован псевдоглоттис?

голоса (с использованием любого из методов), учитывая все рабочие этапы — подготовительный, постановочный, этап введения голоса в речь.

 

анатомических структур гортани. Ринофония

­ческой работы • Этапы восстановления голосовой функции

 

Ринофония — весьма специфический вариант нарушения го­лоса, который характеризуется наличием носового оттенка при произнесении всех групп звуков. Возникновение данного наруше­ния обусловлено трудностями (анатомическими и функциональ­но обусловленными) организации звена голосооформления.

Выделяют открытую и закрытую ринофонию. В результате этой патологии нарушаются все параметры голоса — сила, высота, тембр. Приглушенный, тусклый звук обедняет естественные интонации и мелодику речи, снижает ее выразительность. Своеобразием тембральных характеристик голоса отличается ринофония при сни­жении слуха. В этом случае снижение слуха становится причиной недостаточности слухового контроля за тембром голоса.

(в структуре ДЦП, при травмах головного мозга), функциональ­ные (истерические) парезы мягкого нёба.

Закрытая ринофония может быть следствием патологического процесса в носовой полости или носоглотке. При этом носовой резонатор не выполняет функции обработки гортанного звука.

Дополнительными патологическими факторами, ухудшающи­ми качество голоса при ринофонии, являются снижение функцио­нальной активности голосовых складок, искажение динамики их колебаний вследствие изменения аэродинамических условий в гор­тани, снижения возвратного импеданса, являющегося стимулято­ром нервных окончаний.

особенностей при различных видах анатомических и функциональ­ных нарушений нёбно-глоточного затвора. Они также во многом зависят от возраста больного и от характера дефекта. Качественно отличаются проявления ринофонии при врожденных и приобре­тенных нарушениях резонанса.

palatina.

нёба страдают различными заболеваниями голосового аппарата (Ермакова И.И., 1984; Вильсон Д. К., 1990; и др.), из которых наиболее распространены фонастения и хро­нический ларингит, вместе с тем часто встречаются и парезы внут­ренних мышц гортани. Голос у таких больных тихий, истощае­мый, хриплый или сиплый, его диапазон сужен.

А., 1965) — нормальную реакцию мускулатуры глотки на дей­ствие раздражителя даже при обширных дефектах нёба.

аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

нёба.

А., 1965).

способу артикуляции ряда согласных звуков, при котором щели и смыкания осуществляют­ся на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края го­лосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безраз­личным для голосовых складок и может провоцировать их отеч­ность и узелковые образования.

стков и взрослых, страдающих открытой ринофонией, формируя вторичный дефект, особенно если ринофония сочетается с изме­нениями в строении лицевой части черепа (врожденная расщели­на губы, деформация носа, выраженные изменения прикуса). Стес­няясь своей дефектной речи, такие больные зачастую привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают рече­вое общение, снижая тем самым возможности развития силы го­лоса и расширения его диапазона.

Коррекционно-педагогическая работа по устранению ринофо­нии предусматривает дифференцированный подход к больным, учитывающий очень многие факторы: особенности строения ар­тикуляционного аппарата, голосоведения, звукопроизношения, прочность патологических навыков, слуховые возможности боль­ного и его индивидуальную реакцию на свое состояние. И.И. Ермакова (3990) для всех пациентов рекомендует соблюдать три эта­па коррекции:

1) активизация нёбно-глоточного затвора, коррекция дыха­ния, выработка направленной воздушной струи;

2) постановка голоса, подготовка органов артикуляции к ис­правлению звукопроизношения;

3) координация навыков правильного фонационного дыхания, голосоведения и произношения, постановка согласных звуков.

В соответствии с основными принципами специальной педаго­гики коррекционно-логопедическая работа строится таким обра­зом, чтобы все приобретаемые навыки опирались только на пра­вильные, хорошо дифференцируемые больными умения, поэто­му в первую очередь проводят коррекцию дыхания, а уже затем — голоса. В дальнейшем элементарные навыки правильного голосо­ведения позволяют приступить, опираясь на них, к постановке звуков с их автоматизацией только на правильно произносимом речевом материале.

является нор­мализация дыхания. Учитывая, что у больных данной категории функция внешнего дыхания с рождения развивается с отклоне­ниями, постановке как физиологического, так и фонационного дыхания отводится важное место в комплексе мероприятий вос­становительного лечения. На занятиях в кабинете лечебной физ­культуры вырабатываются навыки диафрагмально-реберного ды­хания с соотношением вдоха к выдоху 1:3. Этот тип дыхания по­зволяет увеличить жизненную емкость легких, регулировать скорость выдоха диафрагмой и межреберными мышцами, фонировать в грудном регистре, в результате чего в конечном счете удлиняется выдох и уменьшается носовой оттенок голоса.

Постановке фонационного дыхания предшествует выполне­ние упражнений на формирование направленной воздушной струи, без которой невозможны ни ротовой выдох, ни артику­ляция фонем.

произнесение, расслабить ее. Подобным образом упражняются в произнесении всех гласных и доступных фрикативных фонем. По­зднее переходят к изолированным словам, «спряжению» фраз на «опоре» и не только приучают больных выполнять на «опоре» все речевые упражнения, но и стремятся как можно раньше ввести этот навык в бытовую речь.

нёба без патоло­гии гортани предусматривает определение манеры фонации, фи­зиологичной именно для данного больного, и его обучение при­емам правильного голосоведения.

Известно, что при фонации в грудном регистре носовой отте­нок уменьшается. Овладение такой манерой голосоведения целе­сообразно и доступно людям с низкими голосами, а также при значительных укорочениях или неподвижности нёбной занавески. Для детей, подростков и женщин, обладающих высоким голо­сом, физиологична фонация в головном регистре, но носовой оттенок голоса в этом случае уменьшается только при достаточ­ном нёбно-глоточном затворе и подвижной нёбной занавеске.

и дифференцировать на слух нормальную и патоло­гическую фонацию, они будут в состоянии выполнять все после­дующие речевые и вокальные упражнения.

В последнее время возрастает число больных с подобным де­фектом в послеоперационном периоде в результате хирургиче­ского лечения опухолей задних отделов полости рта с переходом на нёбную дужку либо травматического повреждения перифери­ческих волокон нервов, иннервирующих мягкое нёбо. Парезы и параличи нёбной занавески могут возникать и как осложнение тонзилэктомии (удаление небных миндалин).

Коррекционная работа по устранению ринофонии при при­обретенной нёбно-глоточной недостаточности предусматривает дифференцированный подход к пациенту в зависимости от осо­бенностей дефекта органов полости рта и глотки, голосоведе­ния, звукопроизношения, прочности патологических навыков, возможностей слуха больного и его индивидуальной реакции на свое состояние.

связи.

Эффективность восстановления нормального резонанса в опре­деленной степени зависит от длительности периода, прошедшего между моментом появления назализации и началом логопедиче­ских занятий. Чем раньше приступить к специальным трениров­кам, тем легче будет добиться компенсации и тем она окажется полноценнее, вплоть до полного восстановления нёбно-глоточно­го затвора. В запущенных случаях могут развиться патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных расщелинах нёба.

элементов движений, однако и ему трудно прийти к скоордини­рованным навыкам правильного физиологического и фонацион­ного дыхания, артикуляции и голосоведения в едином стереоти­пе спонтанной речи.

Психика пациентов после проведенного лечения часто оказы­вается травмированной, отмечаются определенные психологиче­ские особенности личности. Исправление речи в таких случаях обязательно должно опираться на постоянную рациональную пси­хотерапию, при проведении которой необходимо учитывать ха­рактерные черты личности пациента, его патофизиологическое своеобразие. Спокойные аналитические беседы способствуют ак­тивному вовлечению пациента в процесс восстановления речи, требующий мобилизации его духовных и физических сил. В целе­направленном взаимодействии психотерапевт формирует и под­держивает стремление больного к самосовершенствованию и вос­питывает осознанную социальную доминанту, что в целом помо­гает отодвинуть на второй план личные индивидуальные реакции.

и задания

1. В чем состоят возрастные отличия акустических параметров голоса при органически обусловленной ринофонии?

2. Перечислите причины органической ринофонии.

3. Каковы основные этапы коррекционной работы при ринофонии? Укажите задачи каждого из них.

4. Составьте конспекты занятий (на подготовительном этапе) по кор­рекции ринофонии, обусловленной: а) расщелиной мягкого нёба; б) функциональным парезом мягкого нёба; в) органическим парезом мягкого нёба.

5. Подберите упражнения для активизации небно-глоточного затвора.

 

ГЛАВА 4

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ

 

4.1. Нарушения голоса у детей

­ний голоса в детском возрасте • Органические и функциональные нарушения голоса у детей • Влияние нарушений голоса на общее развитие и личность ребенка

 

оптики, довольно часто врачу приходится прибегать к проведению осмотра гортани под нар­козом.

В современной научной литературе имеются весьма разноречи­вые данные о распространенности нарушений голоса в детском возрасте. Отчасти существенная разница в данных, приводимых исследователями различных стран, обусловлена особенностями гигиены голоса у представителей различных народов; отчасти — несоответствием методических подходов к квалификации нор­мальной/нарушенной функции голосового аппарата в детском возрасте.

(1971) выявил нарушения голоса (от незначительных до затрудняющих общение) у 76 % об­следованных им детей.

(1957) установил на­личие дисфонии у 21 % израильских школьников.

% от общего числа обследу­емых. Причем для детей — участников хоровых коллективов час­тота нарушений голоса возрастала до 8,03 %.

(17,7%) и мутационная дисфо­ний (18,1 %), из органических—узелки голосовых складок (29,2%) и ларингит (19,4%).

Среди причин развития таких нарушений у детей большинство исследователей называют перенапряжение голоса, воспалитель­ные заболевания верхних дыхательных путей и психотравмирующие факторы.

и резонанса (чаще — гиперназальностью). Частота выявления дис­фоний находится в определенной зависимости от возраста детей. Максимальное число нарушений отмечается в возрастной груп­пе от 5 до 8 лет; по данным Ю. С. Василенко, нарушения голоса в дошкольном возрасте свойственны 23% обследованных. Объясня­ется это недостаточной зрелостью мышечных и нервных элемен­тов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми зло­употреблениями.

дисфоний, у девочек — пси­хогенные афонии.

Основой возникновения голосовых нарушений служит чрезвы­чайная хрупкость голосового аппарата у детей. Так, по данным Л. Б.Дмитриева, при осмотре гортани непосредственно после 30— 45-минутного урока пения у большинства детей отмечаются те или иные патологические признаки — розоватая окраска слизис­той оболочки по свободному краю голосовых складок, недоста­точное их смыкание, нарушение вибрационной функции той или иной степени выраженности. Эти нарушения обнаруживаются в основном у тех школьников, которые жалуются на быструю утом­ляемость голоса.

Этиологию нарушений голоса у детей следует рассматривать в зависимости от механизмов нарушений фонации и сроков их про­явления.

Органические нарушения голоса у детей можно разделить на сле­дующие этиологические группы:

— врожденные аномалии строения и функции голосового аппа­рата;

травмы гортани;

— новообразования гортани.

Функциональные нарушения преимущественно обусловлены:

— перенапряжением голоса;

— несоблюдением гигиены певческого голоса;

— нарушениями использования голосового аппарата в период мутации;

— психологическими факторами;

— патологическими очагами в органах и системах, не входящих в состав голосового аппарата.

Особую группу составляют нарушения голоса, обусловленные потерей или недостаточностью слухового восприятия вследствие заболеваний органов слуха.

Рассмотрим подробнее каждый из выделенных вариантов на­рушений голоса у детей.

можно судить о локализации патологического процесса.

нотканных перепонок и стенозов, борозд голосовой складки, ларингомаляции.

и носовой эмиссии звука (фырканье).

гортани в результате вдыхания токсичных или разъедающих веществ.

Травмы гортани могут сопровождаться повреждениями суста­вов и мышц или переломами хрящей, а также повреждениями голосовых мышц и слизистой оболочки.

мо­жет стать причиной развития рубцового стеноза гортани.

Во всех случаях травматических повреждений гортани неотъем­лемой частью лечения является фонопедическая коррекция голо­совых нарушений.

(1984) считают, что узелки голосовых складок состав­ляют до 17 % всех доброкачественных новообразований гортани. Локализация, форма и размеры подобных образований отличаются от таковых у взрослых. Располагаются они по свободному краю в средней трети голосовых складок и имеют широкое осно­вание. Преимущественно это двусторонние узелки. Весьма настораживающим является наблюдение, свидетельствующее о том, что данный вид патологии отмечается приблизительно у 10% детей, посещающих дошкольные учреждения, и не обнаруживается у де­тей, находящихся на домашнем воспитании.

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо обследовать для выяснения причин их возникновения и разработ­ки плана лечения.

Зачастую трудно установить, почему у одного ребенка узелки возникли, а у другого, который больше говорит и кричит, их нет. В настоящее время отсутствуют точные представления о том, по­чему голосовой аппарат у одних детей более адаптирован, чем у других. Повышенная активность детей, в силу которой они много кричат, по-видимому, все же служит причиной более частого воз­никновения узелков в детском возрасте.

Отчасти появление данных новообразований может быть обус­ловлено сочетанием наследственной предрасположенности и пе­ренапряжения голоса.

работу, рассчитанную на 3 — 6 месяцев, и лишь при ее неэффективности — хирургическое воздействие.

гортани. Наибольшее зна­чение имеют такие варианты течения болезни, при которых ребе-

нок неоднократно подвергается хирургическому вмешательству и длительное время носит трахеотомическую трубку.

перенапряжение голосового аппарата. Следует при этом отме­тить, что оно преимущественно оказывается следствием непра­вильных речевых навыков, которые формируются у детей под влиянием подражания окружающим людям, имеющим либо на­рушения голоса, либо патологическую привычку к использова­нию твердой или придыхательной атаки, либо чересчур громкий голос. Вместе с тем они могут наблюдаться и у детей с лабильной нервной системой.

Усилению патологического состояния также способствует ис­пользование в игре звуковых имитаций нефизиологических зву­ков (гул самолета, визг сирены и т.п.) или пребывание ребенка в условиях повышенного шума.

Перенапряжение голоса обусловливает возникновение тонусных нарушений в мышцах гортани (преимущественно по типу гипотонуса) или фонастении у детей с врожденной слабостью нервно-мышечного аппарата.

периодах. Дети зача­стую перенимают у взрослых манеру пения, причем возникаю­щие технические трудности преодолевают путем перенапряжения голосового аппарата или его отдельных частей. При стробоскопи­ческом обследовании гортани у поющих детей часто отмечается неестественный, несвойственный детскому голосу грудной харак­тер колебаний, характерный для голоса взрослых. У поющих детей могут наблюдаться такие же болезненные состояния голосового ап­парата, как и у взрослых, начиная от обычного воспаления голосо­вых складок до типичных «певческих узелков». В большинстве слу­чаев эти заболевания обусловлены неправильным режимом пения, нерациональным голосовым режимом. Соответственно для сохра­нения функциональной активности голосового аппарата «поющих» детей необходимо строгое соблюдение правил гигиены голоса.

Мутация, как отмечалось ранее (см. гл. 1), — явление физиоло­гическое. Однако при нарушении темпа или динамики ее прохож­дения возможно возникновение различных вариантов дисфонии той или иной степени выраженности.

Причинами изменения голоса в период мутации считаются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фона­цией. Такие нарушения проявляются в самых различных формах:

— упорно сохраняющемся фальцете;

— болевых ощущениях при фонации;

— неудержимом рефлекторном кашле как результате чрезвы­чайного раздражения слизистой оболочки голосовых складок;

— сохранении «детского» тембра голоса у взрослых мужчин с нормально сформированной гортанью;

— мутационном ларингите. Коррекционно-педагогическая работа при таких нарушениях

должна быть направлена на обучение методам правильного голо­соведения с учетом гормонально обусловленных анатомических изменений в голосообразующей части.

M., 1967).

. von, 1958, 1965). Эмо­циональные факторы, неосознаваемые конфликты и фрустрация, приводящие к чрезмерному напряжению, могут провоцировать гиперфункциональные нарушения голоса. Психогенная афония у детей часто служит симптомом сильного эмоционального потря­сения и в то же время способом ухода от сложной жизненной ситуации.

или невротическими расстройствами. Основными симптомами «беды» в данном случае становятся отклонения от нормального тембра, громкости и высоты тона.

ческих функций, явления госпитализма.

(1973) выделяет три группы детей, характери­стики которых различаются в зависимости от изменения эмоцио­нально-волевой сферы под влиянием заболевания голосового ап­парата:

1-я группа — в нее включены дети, на которых болезнь на­кладывает особый отпечаток. Они ослаблены физически, угнете­нье относятся весьма безнадежно к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению голоса отсутствует. Чаще всего они неуравновешенны, раздражительны, плаксивы, склонны к аффектам. Поведение неустойчивое, установление контакта за­труднено.

2-я группа — ее составляют дети, которых не угнетают ни болезнь, ни отсутствие голоса. Они безразличны к своему состоя­нию, стремление выздороветь и восстановить голос отсутствует. Как правило, эти дети недисциплинированны, некритичны. В кон­такт вступают легко, по характеру, скорее, добродушны. Такие особенности поведения отчасти объясняются меньшей длитель­ностью заболевания гортани.

3-я группа — в нее входят дети, у которых не обнаруживает­ся значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплиниро­ванностью, критическим отношением к своему дефекту, желани­ем выздороветь и восстановить голос.

Данная классификация показывает, что нарушения голоса мо­гут в значительной степени влиять на состояние эмоционально-волевой сферы ребенка, его поведение и формирование личности в целом. Приобретенные изменения в соматической и психиче­ской сферах подчас сохраняются на долгие годы, делая этих детей инвалидами, препятствуя самореализации.

Именно поэтому успешность восстановительной работы опре­деляется не только чисто биологическими факторами и методами логопедического воздействия, но и воздействием наличность больного ребенка.

приоб­ретает «квакающий» характер. Наиболее доступными остаются звуки [п], [т], [к].

и гласные остаются беззвучными.

Вопросы и задания

1. Перечислите основные причины нарушений функции голосового аппарата у детей.

2. Как дисфонии сказываются на развитии личности ребенка?

3. Охарактеризуйте типичные нарушения в эмоционально-волевой сфере, возникающие у детей под влиянием заболеваний голосового ап­парата.

на дефекте.

5. Подберите комплекс диагностических упражнений, направленных на выявление особенностей артикуляции у детей с органической афо­нией.

 

4.2. Нарушения мутации

­ний мутации • Основные методы коррекции нарушений мутации

 

Подросток в период мутации частично как бы «теряет конт­роль» за голосообразованием. Его голос начинает «срываться», прорываются ноты басового тембра грубого «лающего» характера. Зачастую голосовые складки полностью не закрывают голосовую щель, оставляя в задней части «мутационный» треугольник. Мо­гут возникать субъективные ощущения в гортани (першение, су­хость). Приблизительно у трети мальчиков нарушения выражают­ся в регистровой и интонационной нестабильности. У некоторых из них мягкий голос внезапно становится грубым, появляется резкая охриплость, доходящая до афонии. Нередко возникают так называемые мутационные ларингиты, когда голосовые складки приобретают красный или желто-красный оттенок, отекают.

патологической мутации — поздняя, неполная (пролонгирован­ная), преждевременная.

Поздняя мутация наблюдается после двухгодичного срока нор­мальной физиологической мутации и чаще всего обусловлена эн­докринными нарушениями либо невротическими чертами лично­сти. При этом виде патологической мутации гортань соответствует возрастным нормам, однако механизм голосообразования остает­ся детским. Возможно возникновение поздней мутации также и у профессионалов голоса, которые продолжительное время пели в фальцетном регистре.

части щитовидного хряща, не допуская подъема гортани во время фо­нации. Надавливание на хрящ поддерживается за счет наклона головы, что способствует легкому достижению низкой тональности голоса (Максимов И., 1987).

.-.м…]. В результате повышения возвратного импеданса достигается более легкая, энергетически экономная фонация. Определенную трудность представляет закрепление по­лученного эффекта.

мечаются явления диплофонии. Больные жалуются на слабые боли в области глотки, передней части шеи, повышенную утомляемость, осиплость голоса — признаки, которые усиливаются при напряже­нии. При ларингоскопии видны гиперемированные голосовые складки. Нередко наблюдаются их парезы с формированием оваль­ной щели при фонации, а также специфической картины «тре­угольника».

Фонопедическая работа заключается в постановке голоса на более низкой тональности путем повторения предлагаемого му­зыкального или вибрационного тона. Упражнения выполняются в состоянии расслабления, лежа. Рекомендуется использовать запись голоса больного на различных этапах коррекции.

Преждевременная мутация характеризуется установлением муж­ского голоса на фоне раннего полового созревания (до 8 лет).

Такой вид мутации обусловлен преимущественно нарушени­ями функционирования эндокринной системы (гипофиза, по­ловых желез, надпочечников). На фоне эндокринных наруше­ний преждевременно увеличиваются размеры тела, происхо­дит окостенение хрящей, появление вторичных половых при­знаков.

В отличие от перечисленных выше нарушений при данном виде мутации фонопедическая (логопедическая) помощь не тре­буется.

В мутационный период рекомендуется наблюдать за голосом подростков. При первых проявлениях мутации надо постараться освободить школьника от деятельности, требующей напряжения голоса; нужно прекратить пение (разрешается только врачом), из­бегать большой речевой нагрузки, противодействовать крикам, излишней болтовне. При этом очень важно доходчиво объяснить подросткам значимость и причинную обусловленность предпри­нимаемых охранительных действий.

В случае затянувшейся мутации необходимо провести следую­щие мероприятия.

1. Запретить на несколько дней разговаривать вслух.

2. В течение 5—6 дней выполнять в качестве тренировки (по 5— 10 мин 2—3 раза в день) сильные, утрированные выдохи при раскрытой гортани (своего рода массаж голосовых связок).

3. Медленно, без напряжения произносить на низком тоне звук [а], начиная с простого выдоха и постепенно суживая голосовые связки (тоже массаж и гимнастика). Делать это 5—6 дней по 5— 10 мин 2—3 раза в день.

4. Произносить другие гласные, затем слоги с глубоким пред­варительным вдохом.

При высоком «детском» голосе производить звуки, особенно [у], постепенно снижая их тон («сирена»).

6. Наконец, добиваться снижения тона звучания легким нажа­тием пальцами на кадык или сжиманием его щипком (опыт пока­зывает, какой прием удобнее в конкретном случае — нажимать или сжимать).

Успех коррекционной работы достигается в среднем в течение месяца.

Вопросы и задания

1. Каковы основные причины, вызывающие нарушения мутации?

2. Перечислите основные виды нарушений мутации.

3. Опишите акустические особенности мутационной дисфонии.

4. Подберите комплекс упражнений для общей релаксации в ходе коррекции мутационной дисфонии.

детей в условиях образовательных учреждений

­тивности этой работы • Профилактика нарушений голоса у детей и подростков

 

Несмотря на значительную распространенность нарушений голосовой функции в дошкольном возрасте, осуществление диа­гностической и коррекционно-педагогической работы в отече­ственной системе дошкольного и начального образования затруд­нено рядом факторов. К ним, в частности, относятся следующие.

1. В типовых программах по обучению и воспитанию детей с нарушениями речи в условиях дошкольного образовательного уч­реждения (ДОУ) коррекция нарушений голоса рассматривается лишь как частный компонент работы над интонационно-мелоди­ческой стороной речи.

2. Недостаточно разработана система педагогической диагности­ки, и теоретически не обоснована методика интерпретации резуль­татов обследования голосовой функции в дошкольном возрасте.

3. Отсутствуют методические указания по планированию, орга­низации и оценке эффективности фонопедической работы в ус­ловиях ДОУ и школы.

ниторинг состояния голосового аппарата у детей, осуществляет их динамическое сопровождение на всех этапах коррекционной работы. Ведущую роль при этом играет логопед-фонопед, кото­рый планирует и осуществляет коррекционную работу, проводит тематические занятия с педагогами и родителями.

задачи.

В соответствии с коррекционными задачами, стоящими перед логопедом, возможно использование «комбинированной» систе­мы фонопедической работы, в структуру которой можно вклю­чать как методы и приемы, разработанные в отечественной лого­педии, так и приемы, используемые зарубежными специалиста­ми. Выбор методов и форм коррекционной работы определяется характером и степенью нарушений фонаторной функции, а так­же числом детей, нуждающихся в помощи.

В ДОУ по результатам исследований (О. Д. Коптева, М. В.Тка­чева) выделяются две группы детей, имеющих нарушения функ­ции голосового аппарата.

1-я группа — дети, у которых голосовые нарушения высту­пают как самостоятельный вид речевой патологии:

мышц голосового аппарата (гипертонусные дисфонии);

мышц голосового аппарата (гипотонусные дисфонии);

расстройств;

периоде и др.).

2-я группа — дети, у которых голосовые нарушения входят в структуру других нарушений речи:

• общего недоразвития речи (преимущественно нарушений спо­собности к динамическому изменению таких акустических пара­метров голоса, как сила и высота);

ринофонии в структуре ринолалии;

• дисфонии в структуре заикания (преимущественные трудно­сти регуляции силы голоса и продолжительности фонации);

• дисфонии в структуре дизартрии.

Логопед в работе с детьми, имеющими нарушения голосовой функции, как мы уже отмечали, решает целый комплекс задач — диагностических, коррекционных, просветительских, а также за­дач сопровождения.

Диагностическая работа осуществляется на основании анализа результатов медицинского обследования, бесед с родителями, педагогами, собственно логопедического обследования и наблю­дений.

Заключение оториноларинголога позволяет решить вопрос об органическом или функциональном характере нарушения. Беседа с родителями и педагогами дает сведения о психологических осо­бенностях ребенка, вскрывая возможную взаимосвязь между го­лосовым нарушением и его психическим состоянием. Наблюде­ния свидетельствуют о ситуационной обусловленности наруше­ния, обнаруживают привычный для ребенка тип голосовой атаки, свойственные ему способы голосоведения и наиболее характер­ные признаки нарушений.

Организация и направленность диагностической и коррекционной работы зависят от варианта проявления голосового нару­шения, а потому имеют определенные отличия. В связи с этим представляется удобным распределение детей на подгруппы, объ­единенные характером нарушения:

А — дисфония как самостоятельный вид речевого нарушения;

Б — дисфония в структуре речевых нарушений;

периоде.

работу рекомендуется орга­низовывать в четыре этапа.

Подготовительный этап предусматривает подготовку функ­ционального базиса постановки голоса. В этот этап желательно включать специальные занятия по формированию сознательного отношения к гигиене голоса и коррекционной работе. Рекоменду­ется в доступной форме объяснить детям сущность голосообразования и причины нарушений. Кроме того, необходимо занимать­ся развитием слухового восприятия, учить детей опознавать как в собственной речи, так и в голосе других признаки нарушений. Тренировка слухового восприятия имеет четыре стадии:

1-я стадия — формирование способности различать дефекты голоса других людей;

2-я стадия — развитие умения опознавать выраженные нару­шения;

выраженных нарушений;

голос.

речевого поведения.

1. Коррекционные занятия проводятся с детьми в две ста­дии в индивидуальной и групповой формах. В течение 1—2 недель желательно заниматься ежедневно.

. каждая.

2-я стадия — основной курс голосовой терапии (длится от 2 до 5 месяцев). Для реализации коррекционной программы и по­стоянного контроля за ее прохождением заводится специальная тетрадь, в которую заносятся описания каждого сеанса и задания на дом (3—4 вида заданий).

схема голосовой терапии представлена в виде ступенек, из которых первая представляет собой начало терапии, десятая — ее завершение.

я знаю правила, касающиеся моего голоса.

голос.

3 – я могу сказать, когда люди правильно используют свой голос.

я знаю, когда я неправильно использую свой голос.

я знаю, когда я правильно использую свой голос.

голос.

й голос.

время.

– я правильно использую свой голос большую часть времени.

я могу всегда правильно использовать свой голос.

В ходе реализации данной схемы возможно применение раз­личных методов устранения нарушений голосового поведения.

Негативная методика состоит в сознательном подчеркивании нежелательных голосовых навыков у обучаемого и у окружающих, разыгрывании ролей отрицательных персонажей и анализе нега­тивных признаков их голосов.

Метод проб и ошибок основывается на фиксировании случаев правильного и неправильного использования голосового аппара­та и подсчете их количества. Результаты анализируются в конце каждого рабочего дня.

Метод поощрения имеет два варианта: а) позитивное поощре­ние — дети набирают баллы за правильное голосовое поведение; б) негативное указание — при неправильном выполнении зада­ния либо снижаются уже полученные позитивные баллы, либо набираются отрицательные баллы.

здесь процессом руководит сам ребенок: он выбирает какое-либо из качеств голоса и принимает самостоя­тельное решение улучшить его на следующем сеансе, составляя (с помощью логопеда) план занятия. Этот метод приемлем, на­чиная со старшего дошкольного возраста.

В программе занятий предусмотрены задачи взаимного выявле­ния нарушений голосового поведения; организуются также ме­роприятия с использованием голоса и без него; отрабатываются дистанции и методы правильного голосоведения.

навык не будет усвоен достаточно проч­но. Процесс закрепления может считаться завершенным, когда сам ребенок и его окружение сообщат, что правильные голосовые навыки используются постоянно.

функции. С детьми, у которых голосовые нарушения входят в струк­туру речевых дефектов (2-я группа), фонопедическая коррекция на основном этапе проводится раз в неделю как самостоятельный вид логопедических занятий и ежедневно как компонент индиви­дуальных и фронтальных занятий.

Для детей, имеющих нарушения голоса вследствие хирурги­ческих вмешательств в области гортани (3-я группа), коррекционная работа строится на основании рекомендаций врача-фониатра или оториноларинголога, как правило, 3 раза в неделю в виде самостоятельных занятий. Также может быть рекомендовано взаимодействие с другими специалистами ДОУ в форме специаль­ных упражнений по заданию логопеда ежедневно 2—3 раза в день.

С/3 и ВМФ.

работы.

тон чист; ребенок не испытывает дискомфорта или раздражения в области глотки и гортани.

тон чист в 80—90% случаев; неприятные ощуще­ния и раздражение в глотке появляются лишь эпизодически.

тон; во время или после разговора он ощущает определенный дискомфорт или раздражение в области гортани.

При отсутствии выраженного и стабильного улучшения голо­совой функции коррекционная работа может быть расценена как неудовлетворительная.

На этапе сопровождения особое внимание уделяется детям, результаты коррекционной работы с которыми оценены как удов­летворительные и неудовлетворительные.

На всех этапах логопедической работы должны постоянно осу­ществляться активное взаимодействие с родителями, проверка ежедневного выполнения ребенком домашних заданий, рекомен­дованных логопедом, а также реализовываться системное привле­чение других медицинских работников и специалистов ДОУ.

как для медицины, так и для педагогики. Ее решение требует созда­ния целостной системы взаимосвязанных социальных и медицин­ских мероприятий. Важная роль в гигиеническом воспитании де­тей и подростков отводится семье и школе.

К сожалению, в настоящее время многие педагоги и родители недостаточно чутко относятся к состоянию детского голоса. Это обусловлено, по-видимому, отсутствием знаний в области гигие­ны голоса в детском возрасте.

Между тем неуклонный рост числа нарушений голоса в детском и юношеском возрасте вынуждает специалистов более вниматель­но относиться к профилактическим мероприятиям по его охране.

Детям необходимо в доступной форме объяснять, как устроен голосовой аппарат и каким образом он должен правильно функ­ционировать. Следует информировать их о причинах голосовых расстройств, прежде всего обращая внимание на патологические способы голосоведения, свойственные многим детям (особенно привычку громко кричать, визжать). Особого отношения заслу­живают дети — участники хоровых коллективов, которым надо избегать перенапряжения голосового аппарата и петь строго в со­ответствии с возможностями возрастного диапазона.

Педагоги и родители должны внимательно относиться к голосу детей в мутационный период. Необходимо помнить, что в этот пе­риод голос может звучать хрипло (особенно у мальчиков), иногда происходят неожиданные резкие переходы от низких тонов к вы­соким и наоборот. В таких случаях следует посоветовать подростку временно избегать громкой речи, прекратить пение и максимально ограничить пользование голосом в бытовых ситуациях.

Научно-технический прогресс, неуклонно растущий поток информации усиливают воздействие на нервную систему таких факторов, как эмоциональные перегрузки, шумовые эффекты, межличностные конфликты. Все это может приводить к возник­новению нервно-психических расстройств, осложняющихся го­лосовыми нарушениями. В целях профилактики психогенных на­рушений следует создавать спокойную, доброжелательную обста­новку в семье и школе. Подросткам надо напоминать, что употребление алкогольных напитков и курение способствуют по­явлению стойких расстройств голосовой функции.

Эффективность профилактики голосовых нарушений у детей и подростков во многом зависит от активного взаимодействия ме­дицинских и педагогических работников в системе образования, что позволит выявлять их на ранней стадии, а возможно, и пред­отвратить дефекты голосовой функции.

Вопросы и задания

1. Перечислите категории детей с нарушениями голоса в ДОУ.

2. Какие существуют объективные критерии оценки качества коррек­ционной работы?

В чем состоит специфика организации логопедической работы с детьми, перенесшими хирургическое вмешательство на гортани?

4. Составьте план логопедических занятий (с указанием рекомендуе­мых упражнений) с детьми, имеющими гипертонусную дисфонию.

5. Подготовьте план беседы с педагогами, направленной на выявле­ние ситуационной обусловленности голосовых нарушений у детей и свя­зи голосового расстройства с психическим состоянием ребенка.

6. Проанализируйте систему голосовой терапии при дисфункции гор­тани у детей, предложенную Д.К.Вильсоном.

 

ГЛАВА 5

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Гигиена голоса

 

Полноценная деятельность людей коммуникативных профес­сий во многом зависит от работоспособности их голосового аппа­рата и качества голоса, от умения правильно и эффективно вла­деть им в профессиональных целях. К деятельности голосового аппарата людей речевых профессий предъявляются повышенные требования. Во-первых, голосовой аппарат должен быть достаточ­но выносливым для интенсивной ежедневной работы в течение нескольких часов. Во-вторых, голос должен обладать определен­ными качествами — мелодичностью, гибкостью, интонационной выразительностью, приятным тембром, силой.

учителей, растет численность работников культу­ры, вокалистов, актеров.

Союзом европейских фониатров в 1979 г. была предложена клас­сификация профессий в соответствии с требованиями, предъяв­ляемыми к качеству голоса.

A. Профессии с чрезвычайно высокими требованиями к каче­ству голоса: а) певцы-солисты; б) певцы-хористы; в) актеры (ар­тисты); г) дикторы радио и телевидения.

Б. Профессии с высокими требованиями к качеству голоса: а) преподаватели; б) профессиональные ораторы, переводчики, те­лефонисты и др.; в) воспитатели и учителя в детских учреждениях.

B. Профессии с повышенными требованиями к качеству голоса или связанные с работой в шумной среде: а) адвокаты; б) судьи; в) врачи; г) войсковые командиры (офицеры, сержанты).

Всех их объединяет повышенный уровень требований к акусти­ческим параметрам голоса, а также к выносливости и функцио­нальной «прочности» голосового аппарата.

Известно, что длительное перенапряжение голосового аппара­та, несоблюдение правил гигиены голоса могут стать причиной развития функциональных или органических заболеваний горта­ни — главного «инструмента» профессионалов голоса. Зачастую заболевания гортани оказываются причиной начала формирова­ния профессиональной непригодности и последующей потери профессиональной квалификации. Государство в случае заболева­ния голосового аппарата специалиста высокого уровня теряет зна­чительные средства, которые были затрачены на его подготовку.

(I965) придерживается мнения, что расстройство го­лоса может быть признано профессиональным заболеванием, если, несмотря на постановку голоса в процессе обучения и фониатрическое лечение, во время профессиональной деятельности возник­ло стойкое поражение. В нашей стране, согласно приказу № 90 от 14.03.96 Министерства здравоохранения РФ, к профессиональным заболеваниям голосового аппарата относят хронический ларингит, узелки голосовых складок, контактные язвы. Функциональные на­рушения голоса в список таких заболеваний не включены.

Профессиональные нарушения голоса имеют весьма высокую распространенность. Дисфонии, связанные с особенностями не­которых профессиональных требований, предъявляемых к голо­совой функции, чаще всего наблюдаются у воспитателей детских садов, у начинающих учителей, вокалистов, военнослужащих и представителей других профессий, связанных с продолжительным или грубым использованием голоса. По данным различных авто­ров, профессиональными заболеваниями голосового аппарата стра­дают от 32,6 до 53,2% учителей, в среднем 20% телефонистов, 31 % переводчиков, от 47,5 до 72% воспитателей детских садов, около 77 % экскурсоводов. Военнослужащие традиционно пользу­ются для подачи команд резким, жестким механизмом голосооб­разования и значительно усиливают громкость голоса, однако дан­ные о количестве голосовых нарушений у этой категории профес­сионалов отсутствуют.

использования значительное место занимают внешние факторы макро- и микроклимата: загрязнение воздуха вредными веще­ствами в газообразном, жидком или твердом состоянии либо эк­стремальные температурные влияния — холод или жара, а также неблагоприятные и вредные акустические условия (Максимов И., 1987).

В современной индустрии насчитывается более 1000 производ­ственных вредностей, которые могут оказывать отрицательное, угнетающее воздействие на слизистую оболочку дыхательных пу­тей. Некоторые из них не являются токсичными в прямом смысле и не оказывают вредного химического влияния. К ним относятся различные инертные вещества минерального происхождения в распыленном состоянии, встречающиеся в промышленном про­изводстве и в сельском хозяйстве. Другие вещества бывают ток­сичными в различных агрегатных состояниях (распыленном, жид­ком, газообразном) и путем химического воздействия могут по­вредить слизистую оболочку дыхательных путей.

Патологические изменения в гортани, выраженные в различ­ной степени, отмечаются у людей, не прошедших специальную подготовку и соответственно не соблюдающих основные правила голосообразования и голосоведения. При заболеваниях гортани оценку влияния профессиональных факторов в связи с наруше­нием ее функций выносят с учетом трудового стажа, возможного превышения нормативов для определенных видов трудовой дея­тельности и данных анализа условий труда по всем показателям. Союз европейских фониатров принял количественную оценку (в баллах) для всех нарушений голоса:

0— нормальный голос;

1— глуховатый голос;

2— осиплость слабой степени;

3— осиплость средней степени;

4— осиплость сильной степени;

5— афония;

6— утрата голоса после ларингоэктомии.

 

Как уже отмечалось, к голосу профессионалов предъявляются повышенные требования как с точки зрения его акустических и эстетических параметров, так и с точки зрения выносливости. Считается, что голосовой аппарат профессионала может работать в нагрузочном режиме не менее 4 ч в день ежедневно без утраты качества голоса. Для выполнения высоких требований к голосово­му аппарату как к орудию труда профессионалов необходим и комплексный подход к их специальной подготовке к трудовой деятельности и к оценке (и требованиям) условий труда.

качества.

2. Она также должна предусматривать специальные занятия по «постановке» голоса и технике речи.

3. Важно обеспечить благоприятные акустические, физические, микробиологические и химические условия осуществления про­фессиональной деятельности.

и фонопедической помощи людям, профессионально использую­щим голосовой аппарат.

5. Большое значение приобретает соблюдение правил гигиены голоса, особенно в критические периоды развития организма че­ловека и при заболеваниях верхних дыхательных путей.

Приведем основные правила профилактики голосовых рас­стройств.

оров следует говорить ти­ше, пользоваться короткими и лаконичными фразами.

Педагогам, которым известны слабые стороны своего голосо­вого аппарата, необходимо под руководством специалиста овла­деть методами правильной голосоподачи и с особой тщательно­стью соблюдать строгий голосовой режим.

врача-оториноларин­голога. При острых простудных заболеваниях гортани представи­тели речевых профессий должны освобождаться от работы, со­блюдать строгий голосовой режим и следовать всем указаниям врача. Для профилактики простудных заболеваний верхних дыхательных путей необходимо закаливание организма, т.е. постепенное при­выкание к свежему прохладному воздуху. Приобретенная закалка и определенная выносливость позволят переносить колебания тем­пературы более легко и без ущерба для голосового аппарата.

Нельзя забывать также о том, что многие виды деятельности профессионалов голоса связаны с повышенным нервным напря­жением. В некоторых случаях нарушения голосовой функции в виде осиплости (дисфонии) или даже полной утраты голоса (афонии) могут быть обусловлены расстройствами нервной системы. Напри­мер, при большом волнении голос «срывается» и даже может пе­рестать звучать. Поэтому для профилактики надо стараться не подвергать нервную систему неожиданным сильным нагрузкам, психическим травмам, перенапряжению. Чтобы укрепить голосовой аппарат и нервную систему, полезно правильно использовать лет­ний и зимний отдых.

Немалую роль играет и правильное питание, так как голосо­вой аппарат весьма чувствителен к острой и раздражающей пище. Не следует часто употреблять слишком холодную или слишком горячую еду, а также острые блюда. Вредными являются и куре­ние табака, раздражающего слизистую оболочку дыхательного тракта, и употребление спиртных напитков, также пагубно влия­ющих на слизистую оболочку полости рта, глотки и нижележа­щих отделов.

В некоторые периоды жизни голосовые складки гортани осо­бенно ранимы. У женщин они набухают во время менструации, поэтому голос быстрее устает и может становиться глуше. В эти дни лучше его не перенапрягать. В пожилом возрасте голосовой аппарат более чувствителен к различным неблагоприятным фак­торам. Его работоспособность снижается, а чувствительность к простуде и перенапряжению возрастает. Поэтому следует более тщательно выполнять правила гигиены.

 

Вопросы и задания

арата можно квалифицировать как профессиональные?

2. Определите, к какой группе (согласно классификации Союза евро­пейских фониатров) можно отнести профессию учителя-логопеда.

3. Кто из представителей голосовых профессий, по статистическим данным, наиболее часто страдает нарушениями фонаторной функции? Почему? Какие неблагоприятные факторы обусловливают столь высо­кую заболеваемость?

4. Какие группы патологических факторов могут быть значимы для учителя-логопеда?

нарушений.

голосового нару­шения?

7. К какой категории профессий (А, Б, В), согласно международной классификации, относятся «воспитатели и учителя в детских учрежде­ниях»?

8. Выберите из предложенных вариантов тот показатель, который со­ставляет продолжительность рабочего времени педагога, — 40, 36, 30 ч.

9. Какую, на ваш взгляд, роль играет стаж педагогического работника в возникновении хронического голосового нарушения?

 

ГЛАВА 6

НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

Многие хронические заболевания органов и систем, не входя­щих в состав голосового аппарата, могут стать причиной непол­ноценности его функционирования даже в случае отсутствия ка­ких-либо изменений в самой гортани. Сюда относятся заболева­ния легких, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Отрицательно сказываются на состоянии голоса и хронические заболевания органов грудной и брюшной полости из-за наруше­ния способности диафрагмы двигаться нормально. При появле­нии даже небольших участков воспаления в легких подвижность диафрагмы уменьшается, в результате чего меняется тембр голо­са, наступает его быстрая утомляемость, возникают боли в горта­ни даже при незначительной голосовой нагрузке. Описаны симп­томы высокого стояния диафрагмы и выраженные изменения аку­стических свойств голоса при туберкулезе легких, даже при не­большом первичном очаге.

Нередко нарушения голоса являются только симптомом како­го-либо заболевания. Поэтому, если у больного не выявлено из­менений со стороны голосового аппарата, его необходимо под­вергнуть тщательному и всестороннему обследованию. Так, на­пример, охриплость голоса может послужить первым признаком таких заболеваний, как рак верхушки легкого и рак щитовидной железы, и других заболеваний органов грудной клетки.

Гортань — гормонально зависимый орган. Голосовой аппарат находится под влиянием желез внутренней секреции не только в период роста и развития организма, но и в течение всей жизни человека.

профессиями следует ограничить речевую нагрузку.

— могут появляться признаки вирилизации голоса. Для исклю­чения подобных осложнений применение этих препаратов долж­но ограничиваться сроком до 3 месяцев. При обнаружении самых незначительных изменений в тембре голоса, даже без какого-либо сужения голосового диапазона, необходимо прекратить их при­ем, так как на более поздних стадиях изменения могут стать не­обратимыми.

на лице и на ногах. И все эти изменения очень медленно регрессируют после отмены препарата.

Установлена тесная связь между голосовыми расстройствами и нарушениями функции щитовидной железы. При снижении уров­ня гормонов щитовидной железы (гипотиреозе) отмечаются бы­страя утомляемость и слабость голоса, охриплость, сужение диа­пазона за счет выпадения высоких звуков; голос становится при­глушенным из-за резкого снижения тонуса голосовых мышц. У большинства больных, страдающих гипотиреозом, наблюдает­ся студневидный отек голосовых складок. Для этих больных характерны также сухость и бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность конечностей.

При диффузном токсическом зобе, сопровождающемся увели­чением количества гормонов, выделяемых щитовидной железой (гипертиреозе или тиреотоксикозе), голосовые расстройства про­являются быстрыми периодическими изменениями высоты и тем­бра, легко наступающей и выраженной утомляемостью голоса, ощущением «стягивания» в области гортани.

позволяет значительно улучшить голос. Гиперфункция коры надпочечников, что наблюдается в основном при ее опухолях, у женщин сопровождается синдромом вирилизации — появ­ляется голос, похожий на мужской, происходит значительное су­жение диапазона.

Таким образом, если у больных с гормональными нарушения­ми возникает дисфония, применение ингаляций и других физио­терапевтических процедур по этому поводу, как правило, оказы­вается неэффективным: голосовая функция будет улучшаться по мере нормализации гормонального статуса.

мышц. При правильно направленном ле­чении голосовые расстройства быстро исчезают.

Совокупность изложенных факторов предопределяет необхо­димость тесного взаимодействия в работе логопеда и медицин­ских специалистов соответствующих профилей. Особенно важны дополнительные диагностические исследования для людей, име­ющих стойкие голосовые нарушения и резкое ухудшение акусти­ческих свойств голоса при отсутствии признаков органических патологий либо острых воспалительных или травматических про­цессов.

Вопросы и задания

1. Какие заболевания органов грудной клетки вызывают расстройства

голоса?

2. Какие свойства голоса изменяются при гормональных нарушениях?

проис­хождения.

4. Какую роль играют в нарушении голоса заболевания щитовидной железы?

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К КУРСУ «НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА»

Внимательно прочитайте предложенные варианты завершения фра­зы (а, б, в) и выберите правильный ответ.

1. Голосовой аппарат — это:

а) центральная часть речевой функциональной системы;

б) периферическая часть речевой функциональной системы;

в) проводниковая часть речевой функциональной системы.

2. Нарушения голоса не входят в структуру дефекта при:

а) дислалии;

б) дизартрии;

в) ринолалии.

3. Наиболее физиологичным способом подачи звука является:

а) мягкая атака;

б) твердая атака;

в) придыхательная атака.

резонаторные полости:

полость рта;

б) полость носа;

в) придаточные пазухи носа.

5. Рациональным способом дыхания принято считать:

а) ключичное;

б) верхнереберное;

и брюшное.

теории голосообразования, движе­ния голосовых складок обусловлены:

а) волнообразным скольжением слизистой оболочки голосовых складок;

б) давлением воздушной струи во время выдоха;

нерву.

7. Согласно миоэластической теории голосообразования, движения голосовых складок обусловлены:

а) волнообразным скольжением слизистой оболочки голосовых складок;

б) давлением воздушной струи во время выдоха;

в) нервными импульсами, поступающими из ЦНС по возвратному нерву.

Гортань в детском возрасте расположена:

шейных позвонков;

шейных позвонков;

шейных позвонков.

9. К анатомо-физиологическим особенностям детского голосового аппарата относятся:

а) неполное окостенение хрящей гортани;

) слаборазвитые голосовые мышцы;

в) атрофические изменения в дыхательных мышцах.

10. Высота звука — это:

голосовых складок;

б) субъективное восприятие частоты колебаний голосовых скла­док;

длина озвученного выдоха.

11. Сила звука — это:

голосовых складок;

б) субъективное восприятие частоты колебаний голосовых складок;

в) длина озвученного выдоха.

заместительным механизмам фонации можно отнести голосообразование, которое осуществляется за счет работы:

фонация);

б) складок слизистой оболочки пищевода (псевдоголос);

в) голосовых складок.

является:

а) уменьшение длительности звучания фразы;

) понижение основного тона голоса;

в) носовой оттенок голоса.

14. При периферических парезах и параличах гортани наиболее тяже­лые нарушения голоса наблюдаются при расположении голосовой складки:

в срединном (медиальном) положении;

б) в боковом (латеральном) положении;

в) в положении, среднем между указанными (интермедиальном).

15. Восстановление голосовой функции при периферических парезах и параличах гортани должно быть направлено на:

а) включение заместительных механизмов фонации;

б) активизацию двигательной функции гортани;

в) устранение носового оттенка голоса.

16. Наиболее распространенным профессиональным нарушением го­лоса является:

а) фонастения;

б) истерическая афония;

в) ринофония.

17. Основным симптомом истерической афонии является:

а) понижение основного тона голоса;

б) внезапная полная потеря голоса в стрессовой ситуации;

в) охриплость.

18. Согласно классификации нарушений голоса истерическая (психо­генная) афония — это:

а) органическое периферическое нарушение голоса;

б) функциональное центральное нарушение голоса;

в) функциональное периферическое нарушение голоса.

19. Основным симптомом спастической дисфонии является:

а) напряженная, судорожная фонация;

б) увеличение времени максимальной фонации;

в) слабость мышц, участвующих в голосообразовании.

нарушений голоса направлены на:

а) активизацию наружных и внутренних мышц гортани;

б) включение заместительных механизмов фонации;

в) устранение избыточного напряжения мышц, участвующих в фо­нации.

наруше­ний голоса направлены на:

а) включение заместительных механизмов фонации;

б) активизацию наружных и внутренних мышц гортани;

в) устранение избыточного напряжения мышц, участвующих в фо­нации.

Незначительные нарушения голосовой функции наблюдаются при:

форме хронического ларингита;

форме хронического ларингита;

в) компенсированной форме хронического ларингита.

23. Нагрузку на голосовые мышцы можно снизить за счет:

увеличения силы выдоха;

увеличения возвратного импеданса;

в) напряжения мышц глотки.

24. При гипертонусной дисфонии наблюдаются:

а) диплофония;

б) слабость, утомляемость голоса;

в) трудности регуляции основного тона.

25. Жалобами при гипотонусной дисфонии являются:

а) жалобы на чувство стягивания в области гортани;

б) слабость, утомляемость голоса;

в) першение, кашель.

26. Преобладающими причинами нарушения процесса мутации голо­са могут быть:

а) нарушения функции эндокринной системы;

б) нарушения правил гигиены голоса;

в) заболевания верхних дыхательных путей.

27. К представителям голосовых профессий категории Б относятся:

а) вокалисты;

б) актеры;

в) педагоги.

28. Психологической особенностью больных со спастической дисфонией является:

а) повышенный уровень тревожности;

б) психастения;

в) эмоциональная лабильность.

29. Обследование детей с нарушениями голосовой функции должно включать в себя:

а) беседу с родителями;

б) осмотр оториноларинголога;

в) анализ продуктов деятельности ребенка (тетради, рисунки и т. п.).

30. Основным методом профилактики нарушений голосовой функ­ции в детском возрасте является:

а) своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей;

б) обучение правилам голосоведения и голосооформления;

в) повышение голосовой нагрузки.

 

Ключ к тестовым заданиям

Сопоставление ваших ответов с данной таблицей позволит понять, насколько правильным было ваше суждение.

 

Окончание таблицы

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

статуса при функциональных нарушениях голоса и корри­гирующая терапия. — М., 2002.

. факультетов пед. вузов / под ред. Л.С.Волковой. — Кн. 1. — М., 2003.

Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у де­тей. — М., 2005.

Большакова С. Е. Речевые нарушения у взрослых и их преодоление. — М., 2002.

аспекты. — М., 2002.

Вильсон Д, К. Нарушения голоса у детей. — М., 1990.

. Б. Хронические ларингиты //Заболевания гортани у детей. — М., 1982.

Детский голос / под ред. В.И.Шацкой. — М., 1970.

и фонопедия. — М., 1990.

Дьякова Е.А. Логопедический массаж. — М., 2003.

. Гигиена певца. — М., 1955.

Емельянов В. В. Развитие голоса. Координация и тренинг // «Мир ме­дицины». — СПб., 2000.

Ермакова И. И. Коррекция речи и голоса у детей и подростков. — М., 1996.

у детей и подростков. — М., 1984.

Ермолаев В.Г., Морозов В.П. Руководство по фониатрии. —Л., 1970.

Ермолаев В. Г., Лебедева Н.Ф., Морозов В. П. Руководство по фониат­рии. — Л., 1970.

Лаврова Е. В. Коррекционно-педагогическая работа при нарушениях голоса. — М., 1984.

канд. пед. наук. — М., 1974.

Лаврова Е. В. Фонопедическая терапия при парезах и параличах горта­ни: методические рекомендации. — М., 1977.

И. И. Болезни голоса как результат нерационального его вос­питания. — Л., 1933.

: Нарушения голоса. Дислалия. — М., 2003.

Максимов И. Фониатрия. — М., 1987.

А. Патофизиология речи, голоса и слуха. — Варшава, 1965.

Орлова О. С. Нарушения голоса у детей. — М., 2005.

. канд. пед. наук. — М., 1985.

. д-ра пед. наук. — М, 1998.

. ин-тов. — Минск, 1986.

Работное Л. Д. Основы физиологии голоса певцов. — М., 1932.

работа при наруше­ниях голоса. — М., 1984.

С. Л. Восстановление звучной речи у больных после резек­ции гортани или ее удаления. — М., 1985.

Л. И. Управление качеством образовательного процесса в дошкольном образовательном учреждении : пособие для руководителей ДОУ. — М„ 2003.

. канд. дис. — Л., 1964.

Шустер М. А. К проблеме заболеваний гортани у детей // Заболевания гортани у детей. — М., 1982.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Теоретико-методические основы диагностики и коррекции нарушений голоса

1.1. Фонопедия как раздел логопедии

и голосооформления.

1.3. Акустические параметры голоса

1.4. Биологические основы становления и функционирования голосового аппарата. Возрастные особенности голосовой функции

1.5.Методы исследования строения и функций голосового аппарата

Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата. Классификация нарушений голоса

Функциональные нарушения голоса

Функциональные дисфонии и афонии

2.2. Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония

2.3. Гипотонусные дисфонии. Фонастения

2.4. Функциональная афония

2.5. Коррекция функциональных дисфонии

Нарушения фонаторной функции органического характера

Органические нарушения голоса

3.2. Фонопедия при органически обусловленных нарушениях функции голосового аппарата

3.3.Дисфонии и афонии вследствие нарушений иннервации гортани. Нарушения голоса при периферических парезах и параличах гортани

Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани

3.5. Нарушения голоса при новообразованиях гортани

гортани

3.7. Восстановление голоса после удаления гортани

3.8. Нарушения тембра голоса вследствие хирургического или травматического изменения анатомических структур гортани. Ринофония

Нарушения функционирования голосового аппарата у детей

Нарушения голоса у детей

4.2. Нарушения мутации

4.3. Основные направления логопедической работы по коррекции голосовых нарушений у детей в условиях образовательных учреждений

Профессиональные нарушения голоса

Нарушения голоса при соматических заболеваниях

Приложение. Тестовые задания к курсу «Нарушения голоса»

Ключ к тестовым заданиям

Литература

 

 

Учебное издание

Лаврова Елена Викторовна

Оксана Дмитриевна

Дарья Васильевна

Нарушения голоса

Учебное пособие

Е.А. Кречетова

Шаренкова

Коржуева

Г. Ю. Никитина

Рейбекель

Диапозитивы предоставлены издательством

. печ. л. 8,0. Тираж 3000 экз. Заказ №1718].

Издательский центр «Академия», www.acadcmiamoscow.ru

Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004. 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337.

Отпечатано в ОАО «Саратовский полиграфический комбинат». 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.

 

 

 

КР А.И.Батракова. Тема Туберкулез как социальная болезнь

Министерство образования и науки Российской Федерации

федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования

«Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В. Ломоносова»

 

Я ЗАМЕЧАНИЙ

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ ………………………….………………………………………………….. 4

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА …………………..………………. 5

8

2

5

6

ВВЕДЕНИЕ

 

орых в определяющей степени зависят от влияния неблагоприятных условий социально-экономического строя.

оторым длится на протяжении многих веков — туберкулез. Не смотря на то, что это заболевание долго считалось болезнью социальных групп риска, последнее время перед медиками встала серьезная проблема — инфекция стала массовой, заражаются все слои населения.

ительность жизни населения.

Для достижения поставленной цели перед нами поставлены следующие задачи:

Дать общую характеристику туберкулеза;

атистические данные заболевания;

Рассмотреть туберкулез как социально опасное заболевание;

Исследовать эпидемиологическую ситуацию и смертность туберкулеза в мире.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

 

[2]

ам очаг воспаления будет ограничен – на этом заканчивается процесс инфицирования.

[6]

асштаба эпидемии.

[6]

ся, то его иммунная система справляется с палочками туберкулеза.

 

 

2. ТУБЕРКУЛЕЗ КАК СОЦИАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

 

изма человека.

сяцев до нескольких лет.

й труда на производстве, от материального достатка населения, материально-технического состояния организаций здравоохранения, от соблюдения каждым, без исключения, здорового образа жизни и так далее.

недостатки нужно устранить.

[6]

ного проблем в выявлении, диагностике, лечении и профилактике туберкулеза среди заключенных — чтобы их преодолеть, нужны соответствующие средства и тесное межведомственное сотрудничество.

беркулезом вообще не существует — их нужно создавать на базе санаториев или небольших районных противотуберкулезных диспансеров.

графические технологии. Это сэкономит около 50 миллионов долларов в год.[6]

[6]

е тенденции. Но если не решить вышеназванных проблем может наступить рецидив эпидемии, которая будет иметь три составляющих: туберкулез, ХРТБ и ВИЧ/СПИД-ассоциированный туберкулез. Что приведет к ужасным последствиям.

 

 

3. МАССОВОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ

 

ероятностью развития осложнений и критических процессов, жить с которыми невозможности.

етить такие показатели, как:

по оценкам, в 2015 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 170 000 детей умерли от него (не считая детей с ВИЧ);

% случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных людей;

[2]

альное лечение.

Важно обратить внимание на то, открытая форма поражения легких может трансформироваться в закрытую стадию, что еще сильнее усугубляет процесс. Это является еще одним поводом для начала скорейшего восстановления организма.

[2]

]

арств в льготных перечнях ряда регионов и низком охвате флюорографией. Кроме этого, в фонде обеспокоены нарушениями при госзакупках препаратов и сроках доведения средств на эти цели для регионов. Этой проблеме необходимо уделить особое внимание.

[4]

ни одна семья не несла катастрофических расходов в связи с туберкулезом. [2]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

инфекцией.

елать вывод, что основными причинами, способствующими развитию заболевания, является массивность инфекции, поздняя диагностика первичного инфицирования микобактериями туберкулеза и отсутствие своевременной полноценной химиопрофилактики.

ой темы в ходе работы были выполнены следующие задачи:

— дана общая характеристика туберкулеза;

— изучены исторические и статистические данные заболевания;

— туберкулез рассмотрен, как социально опасное заболевание;

я и смертность туберкулеза в мире.

Таким образом, поставленные перед нами задачи были выполнены, цель достигнута.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

 

ин, В.Э. Багдасарян и др. Под общей редакцией С.С. Сулакшина. 2-е изд. — М.: ЗАО «Издательство «Экономика», Научный эксперт, 2007. — 888 с.

http://www.who.int/ru

4 Газета «Московский Комсомолец [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.mk.ru

info

6 Медицинский журнал «Верный диагноз» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://correctdiagnosis.ru

/24783

8 Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.gks.ru

 

Контр. раб.- заочка 2 семестр 21з

Контрольная работа №1 (группа 21з) — 2 семестр

 

Методика развития речи и обучения грамоте

 

 

1 вариант

1. Раскрыть методику формирования морфологических навыков у дошкольников.

2. Разработать цикл занятий по обучению детей старшего дошкольного возраста рассказыванию.

 

2 вариант

1. Раскрыть методику формирования синтаксических навыков у дошкольников.

2. Подготовить практический материал для организации активных методов заучивания стихотворений с детьми (например, использовать мнемотехнику).

 

 

3 вариант

1. Раскрыть методику обучения способам словообразования.

2. Разработать цикл занятий по обучению детей старшего дошкольного возраста сочинению сказки с использованием схем-моделей.

 

4 вариант

1. Раскрыть методику художественного чтения и рассказывания в разных возрастных группах.

по формированию грамматически правильной речи (Морфология. Синтаксис. Словообразование) для детей 5-го года жизни.

 

1. Раскрыть особенности методики формирования диалогической речи у дошкольников.

2. Разработать цикл занятий по обучению детей старшего дошкольного возраста составлению рассказов по картине с развивающимся сюжетом.

 

Раскрыть особенности методики обучения детей дошкольного возраста монологической речи.

по формированию грамматически правильной речи (Морфология. Синтаксис. Словообразование) для детей 5-го года жизни.

 

 

Если забыл логин и/или пароль на Авито, что делать?

Если забыл логин и/или пароль на Авито, что делать?

  • Зайдите в свою почту и найдите в ней письмо от Авито о том, что вы зарегистрировались на сайте, там должны быть написаны логин и пароль, а если не нашли, то просто так же через почту восстановите, вам придут новые логин с паролем.

  • нужно воспользоваться формой восстановления пароля которая находится на странице https://www.avito.ru/restore там ввести свой адрес электронной почты и с помощь полученного письма, а вернее инструкций которые находятся в нем восстановить пароли или логин

  • Главное — помнить адрес своего е-мэйл, указанного на Авито при регистрации, потому что он и является Вашим логином для входа — на него же и будет выслана информация для восстановления пароля. На странице авторизации нажимаем ссылку quot;Забыли пароль?quot; — появляется информация:

    Так восстанавливаем пароль.

Через какое время после приёма пищи можно заниматься физ. упражнениями?

Через какое время после приёма пищи можно заниматься физ. упражнениями?

  • Многое конечно зависит от того насколько серьезные нагрузки вы собираетесь принять после еды, но в целом для того что-бы пища улеглась необходимо подождать около полу часа, но важно так же понимать что после приема пищи нельзя ложится, или долго сидеть, для здоровья рекомендуется легкая прогулка.

  • Оптимальное время для физических нагрузок после приема пищи не ранее чем через полтора часа.

  • Лучше всего через 1,5 — 2 часа. За это время пройдет первичная обработка пищи и, поднявшийся сахар, придет в норму. у вас будут и силы заниматься спортом, и тренировка пойдет на пользу организму, а не будет в это время сжигать жиры и перерабатывать еду.

  • Тут как раз все более менее все понятно и по рекомендациям врачей и по опыту личному и друзей товарищей по оружию. Нам всю жизнь приходилось держать в хорошей физической форме свои тела ( тренироваться ) и могу сказать определенно лучше проводить занятие после еды часа через два . Но непременно вам всегда необходимо после еды движение. А в нашем деле это очень важно для здоровья в целом если не соблюдать этих простых условий можно сильно поплатится разными болячками.

  • Вообще положено через 2 часа но не которым хватает 1 часа.А еще одним после того как плотно покушают надо поспать часик так другой.Мне хватает часа потом можно приступать к физическим нагрузкам на работе!

  • Сейчас занимаюсь йогой несколько раз в неделю, и лучше часа два до занятий не принимать пищу. При этом принимать лучше достаточно легкую пищу, не тяжелую — овощи, фрукты, злаки.

    Также не стоит наедаться и после занятий.

  • Это смотря какую именно пищу употреблял человек, и в каком количестве. Если он принимал пищу такую как фрукты, ягоды, овощи, зелень, мд, пил соки — это одно (и самое лучшее), а если пища была тяжлой, такой как мясо, сало, картофель, жирные блюда, рис и многие крупы и каши, то это дело совсем другое, ещ смотря в каком количестве, если в большом, то и времени необходимо больше на то, что бы вся пища успела переварится, организм стал сыт и спокоен в смысле давления и учащения пульса. Если человек сам по себе здоров, то времени должно пройти после прима пищи два часа, прежде чем заниматься спортом, если же пища употреблялась лгкая из фруктов, овощей, зелени и соков, то необходимо что бы прошл хотя бы один час минимум, прежде чем заняться спортом. К тому же если учитывать, что организм в целом здоров, отдохнувший, и человек не хочет спать, если же и это будет присутствовать, то времени понадобится больше, и необходимо вначале отдохнуть, поспать. Тогда необходимо часика три что бы прошло, перед занятием спортом.

  • Исходя из своих личных наблюдений, я пришла к выводу, что не стоит после еды просто сидеть или лежать. Лучше пройтись, прогуляться, сделать что-то лгкое по дому — помыть посуду, цветы полить, в общем — подвигаться. А вот тяжлым трудом заниматься после еды не стоит, поэтому перед посещением спортзала или предстоящим физическим трудом наедаться нельзя.

Как относиться к девушке с тату на лобке см?

Как относиться к девушке с тату на лобке см?

  • Судя по дополнению в вопросе, девушка упрямая. Татуировка — процесс болезненный, а тем более — в таком месте, насыщенном нервными окончаниями. Девушка вытерпела процесс, не передумала. Значит, если что взбредт в голову, легко с намеченного курса е не собьшь, даже если курс — на айсберг.

    Собственно изображение, возраст, пол значения не имеют. Иначе получается, что обстоятельства, при которых произошло знакомство с девушкой, вс е поведение до момента обнаружения татуировки, вс сказанное и сделанное вроде как вообще ни о чм не говорят и ничего не значат, а дурацкая картинка — прямо-таки ключ к пониманию великой сермяжной правды.

    Наличие описанной татуировки может означать от дурного вкуса до биполярного аффективного расстройства, пущенного на самотк. Давайте вырабатывать мнение о человеке по его поведению во всей его полноте, а не выдргивая отдельные эпизоды из контекста.

  • Дурость, блажь и самовыражение. Это лично мое мнение. Если человеку больше взять нечем, то будет себя корежить. Когда мне было лет 15-16 лет тоже очень хотела татуировку, маме назло и показать quot;какая я крутаяquot;. Татуировку так и не сделала, факту этому рада. Брать надо чем-то другим, пусть не красотой или великими знаниями, так обаянием или чувством юмора. Разукраситься много ума не надо, к сожалению.

  • Как к такому относиться — Ваше дело. Может, тут просто глупость, желание показаться опытной и искушенной, догадки о том, что может возбудить мужчину ( созерцание ..эээ…мужского полового органа вряд ли, но мало ли что у человека в голове?).

    Лучше к самой девушке приглядеться. А также понять, какие у Вас лично планы, связанные с ней. А потом уже думать об этой частной теме. Думаю, все же по молодости и от желания доказать что-то миру и мужчинам.

Как найти высоту ромба?

Как найти высоту ромба?

  • Высот у ромба 4 , но они равны между собой , если рассмотреть все треугольники , в которые входят эти высоты. Высоту ромба можно найти по тем формулам , исходя из того , какие данные изначально даны в задаче .

    1 ) Допустим , дана площадь ромба S и его сторона а , тогда высота ромба h = S / a ,

    2 ) Если даны диагонали ромба d1 и d2 , и сторона ромба а :,

    h = (d1 * d2 ) / a ,

    3 ) Если дана сторона а и угол между смежными сторонами А :

    h = a * a * sin A / a = a * sin A.

    Возможны другие варианты нахождения высоты ромба в зависимости от того , что будет дано в условии задачи. Но одними из основных данных параметров ромба являются а (сторона ромба ) , диагонали d1 , d2 , A (sin A).

  • Высоту ромба найти не так-то просто, как это может показаться с первого взгляда. Нужно сначала нарисовать эту высоту, а потом уже находить. А чтобы нарисовать, нужно продлить одну из сторон и тогда уже рисовать. Допустим у ромба сторона а. Острый угол- это б. Тогда высота равна h=acos(90-(б/2)), то есть h=a*sin(б/2).

Чем занимается энтомолог? Кто такой энтомолог? Что изучает энтомолог?

Чем занимается энтомолог? Кто такой энтомолог? Что изучает энтомолог?

  • Энтомолог — человек, который изучает насекомых, собирает их, наблюдает за ними в местах их обитания.

    Одной из задач энтомологии является выявление редких видов и распознавание новых, еще неизвестных науке.

    Например, лесная энтомология изучает образ жизни насекомых-вредителей, причины их размножения и занимается разработкой технических средств для борьбы с вредителями.

  • Энтомологом называется специалист в области изучения и познания насекомых, населяющих нашу планету, их жизнедеятельность в естественных условиях обитания, размножение, классификация, а так же открытие новых видов, с последующим их исследованием.

  • Такая наука как Энтомология изучает насекомых и все что с ними связано. На самом деле этой науке отведено большое количество информации в биологии и эта наука изучает появление, размножение, популяцию, строение, классификацию насекомых, а так-же способы борьбы с ними.

  • Энтомолог — это специалист, занимающийся изучением насекомых. Существует целая наука как раздел биологии, изучающая насекомых, их строение, поведение, размножение, классификацию — энтомология.

    Среди огромного разнообразия всех животных на планете больше всего видов именно насекомых. Поэтому энтомология делится еще на разделы, изучающие определенные виды насекомых более углубленно.

  • Энтомолог занимается изучением насекомых. В целом наука о насекомых называется энтомология. Эти ученые занимаются изучением различных видов насекомых, их строения, влияния на окружающую среду. Специалисты изучают насекомых в их естественной среде обитания и в лабораториях.

  • Энтомология — это наука о насекомых, то есть энтомолог — это специалист по насекомым. Классический образ энтомолога — рассеянный заросший человек в шортах и очках, который с сачком в руках бегает по джунглям и полянам в поисках красивых бабочек не совсем верен. Ведь специалист энтомолог может даже никогда не встречаться с живыми насекомыми, кроме как в своей квартире, зато он обязан досконально разбираться в их видовом разнообразии, в особенностях их развития и образа жизни. Конечно в идеале энтомолог должен и сам найти и описать хотя бы одно новое неизвестное науке насекомое, чтобы дать ему свое имя, но это случается не часто. А бабочки — действительно самые красивые насекомые, вот только часто энтомологам приходится иметь дело с гораздо более противными клопами или мошками.

  • Энтомолог — это человек, который специализируется на изучении различных насекомых. Начало энтомологии связывают с сельским хозяйством, а именно, с разведением пчел. Первые научные исследования в этой области биологии зарегистрированы в 16 веке.

  • Если говорить простыми словами, то энтомолог — это человек, который занимается изучением различных насекомых. А наука энтомология — это наука, которая занимается изучением насекомых, их роль в жизни человека, и занимается опытами над насекомыми.

  • Энтомолог, это человек занимающийся изучением насекомых, наука же называется энтомология.

    Энтомология считается разделом зоологии и связана именно с насекомыми все видов. Начинается работа, как правило, со сбора материала в поле, ну а дальше материал обрабатывается и изучается. Наука, для меня не очень интересная, поскольку к насекомым я отношусь без особой симпатии.

  • Под таким понятием как энтомолог подразумевается именно тот специалист, который посвящает свою деятельности изучению разнообразных насекомых. Соответвенно такая наукак как quot;энтомологияquot; также занимается изучением насекомых. их жизни, их строения и прочих особенностей.

"Преграда" или "приграда" — как правильно пишется?

"Преграда" или "приграда" — как правильно пишется?

  • Для правильного написания слова необходимо вспомнить правило quot;Приставки пре- и при-quot;. Согласно правилу если приставку можно заменить приставкой пере-, то в приставке пишется буква е.

    Преграда — перегородка, переграждать и прочие.

    Таким образом, правильно писать только quot;преградаquot;.

  • Слово Преграда отвечает на вопрос Что? и оказывается существительным женского рода (Преграда — она моя), в котором мы видим окончание -А:: Преграда-Преграды-Преградой.

    Формально в слове Преграда мы должны выделить корень ПРЕГРАД- и тогда проверить гласную Е в этом слове не возможно. Но этимология этого слова прослеживается по словам: Преграда-Преградить-Оградить-Ограда-Городить-Град

    То есть по моему мнению корнем слова будет морфема -ГРАД-.

    Перед корнем видим приставку ПРЕ, которая показывает не приближение, а близка по смыслу к приставке ПЕРЕ, сравните слова Преградить и Перегородить — у них очень близкий лексический смысл.

    Так что в этом слове используем приставку ПРЕ.

  • Из двух предложенных вариантов выберем слово с приставкой ПРЕ- — Преграда. Почему именно эту приставку? Потому что по своему значению она близка к приставке ПЕРЕ-.

    Преградить (кому-нибудь путь) — перегородить; перегородка.

Имеют ли право банки звонить в выходные и праздничные дни?

Имеют ли право банки звонить в выходные и праздничные дни?

  • Запрета на звонки в выходные и праздничные дни у банков нет, поэтому могут и звонить.

    Чаще всего такие звонки делает запрограммированный робот, который произносит записанную речь, а потом воспроизводит ваши данные. Или же банки могут прибегать к услугам колл-центров, а те работают как правило не только в выходные, но и круглосуточно.

  • Если по просроченному долгу то это звонят не банки а коллекторы а им вс равно у них нет выходных..

  • Согласно статье 15 Закона России О потребительском кредите (займе) банк не вправе осуществлять звонки должнику с 22.00 до 8.00 в будние дни; 20.00 до 9.00 в выходные и нерабочие праздничные дни

    Что касается коллекторов, это вообще люди неадекватные, но по опыту соседей (я была наблюдателем картины), могу посоветовать ряд действий: 1.Все разговоры ведите уверенно(позиция Ваша должна быть лидерской); 2.Перепишите полностью данные удостоверения коллектора; 3.Вызывайте полицию, объяснив ситуацию (как правило, коллекторы бесцеремонно врываются на Вашу территорию,что незаконно), не забудьте переписать номер автомобиля(если на нем приехал коллектор); 4. Не дайте возможность уехать коллектору с места (соседка просто встала перед машиной, не давить же ее после звонка в полицию). Все действия коллекторов не законны и об этом помните, не показывайте свой страх перед ними.

    Что добьетесь в результате — уголовное дело на них, скорее всего, не станут заводить. Но по причине того, что Вы дали отпор и отстояли свою ситуацию (а им такие quot;радушные встречиquot; редко попадаются), от Вас отстанут. Кому хочется иметь дело с полицией? Кстати, после того случая и звонки прекратились. Видимо боятся людей, которые могут дать отпор.

    Время конечно много ушло на эту затею (часа два ждали полицию, но это стоило того).

  • Когда у вас образовалась задолжность, то сначала звонят банки (Мишаня82 вы не правы). Где то до 3 месяцев вы еще являетесь клиентам банка, только потом ваш долг продают либо коллекторам, либо передают дело в суд.

    Имеют право звонить с 08:00-22:00 в будни

    с 09:00-20:00 в выходные и праздничные дни

    Звонки обычно из банка бывают из call-центра или с отдела по сбору задолжностью. Эти отделы имеют сменный график работы, обычно 2/2. И насколько я помню не работают они только один день в году — это 1 января

  • Думаю, что прямого такого запрета не существует. Но, как правило, работники банков в выходные и праздничные дни не работают, а потому делать звонки клиентам просто некому.

    Если, конечно, вдруг случается ЧП (чрезвычайное происшествие), то какие-то дежурные работники в банке есть, поэтому могут и позвонить. Хотя, на вскидку, в голову даже не приходит, что такого невероятного может случиться с банковской системой в нерабочий день.

    По выходным могут от имени банка звонить разные мошенники-вымогатели, количество которых в последнее время резко возросло, поэтому к таким звонкам следует относиться с особой осторожностью и бдительностью.

  • Чтоб осуществлять звонки, банку отводиться определнное время, то есть позвонить из банка к вам могут обычно в рабочие дни это с понедельника по пятницу с 8 утра и примерно до 11 вечера, пока клиент не спит. А после 22 часов и до 8 утра звонить они не должны.

Какой вес и рост у Дарьи Пынзарь?

Какой вес и рост у Дарьи Пынзарь?

  • Дарья Пынзарь сейчас замужняя молодая женщина, родившая сынишку Тема. Изменения во внешности есть, но девушка по прежнему остается очень миловидной. Дарья Пынзарь увеличила губы и грудь, волосы нарощенные, но все при ней и все ей идет, хотя и без тюнинга она выглядела очень симпатичной.

    Рост 167 см, вес 51. Рост Сергея Пынзаря 175 см.

    Это детская фотография Даши Пынзарь, совсем худышка.

    Даша повзрослее в пору юности

    Даша без тюнинга

    Даша с мужем Сергеем и новорожденным Темой.

  • Участница проекта quot;Дом 2quot; Дарья Пынзарь, в девичестве Черных, имеет следующие параметры тела: рост — 168 сантиметров, вес — 51 килограмм. Утверждать точно о правдивости этих данных невозможно, информация была взята из информагентства в интернете. Стоит лишь отметить, что Дарья действительно хорошо выглядит после родов и следит за своей фигурой, о чм постоянно упоминает на quot;Доме 2quot;, где она проживает с мужем и сыном уже много лет.

  • Рост у Дарьи Пынзарь 167 или 168 сантиментов.

    Вес у не идеальный колеблется от 51 до 52 кг. Конечно во время беременности она немного набрала. Но быстро все скинула.

    Недавно она себе увеличила грудь с помощью пластической операции.

  • Даря Пынзарь- красотка- блондинка из Дома 2, старожила проекта,жена и мама имеет рост 167 см, вес 51 кг. Как Дарья сама называет себя- она не худышка, но и на беременную не похожа, а то снова участились слухи о беременности Дарьи Пынзарь из Дома 2.

  • У Дарьи Пынзарь (Черных), участницы проекта quot;Дом 2quot;, рост около 168 сантиметров, а вес около 52 килограмм.

    С виду красивая девушка. Видать ухаживает за собой.

    Дарья Пынзарь родилась 6 января 1986 года в городе Балаково, что в Саратовской области.

    Дарьи Пынзарь

  • Параметры Дарьи Пынзарь

    Известная участница ДОМ 2 — Дарья Пынзарь очень симпатичная и миниатюрная девушка. До родов ее рост бы 167 и 51 кг, во время родов вес конечно же был больше, но после рождения Артема Даша быстро пришла в форму и сбросила все лишнее, оставшись в пределах 50 кг.

  • Дарья Пынзарь (девичья фамилия — Черных) — популярная участница телепроекта quot;Дом2quot;, находящаяся на телестройке практически с самого начала. Дарья родилась в Донецкой области, Украина.

    Дарья — весьма стройна и красивая девушка, которая следит за собой. Рост Дарья 167 сантиметров, вес 51-52 килограмма.

    Параметра фигуры следующие: 82-62-90.

  • Рост Дарьи Пынзарь составляет 167 сантиметров. А вот ее вес равен 51 килограмм. Конечно же, этот вес никогда не стоит считать стабильным. Вес постоянно уменьшается и увеличивается — Даша то поправляется, то худеет.

  • Дарья Пынзарь (в девичестве Черных) стройная и красивая девушка. При своем росте 167 сантиметров, Даша обладает идеальным весом 51 килограмм. Но по некоторым сведениям Даша продолжает худеть. Выглядит она прекрасно — вот это фото в период ее беременности:

    А вот уже и с малышом на ручках:

    Даша быстро восстановила свою прежнюю форму, занимаясь ребенком и спортом.

  • Дарья Пынзарь известна своим участием в проекте quot;Дом-2quot;. Ее рост 167 см, вес в районе 51-52 кг. Недавно родила ребенка. Она следит за своей внешностью и фигурой, поэтому после родов сразу стала приводить свою фигуру в порядок с помощью спорта.

Какой материк пересекается экватором в северной части (см)?

Какой материк пересекается экватором в северной части (см)?

  • Пересекается экватором в своей северной части только один материк Земли — Южная Америка. Африка пересекается ним почти в центральной части.

  • Евразия сразу отпадает, так как целиком находится в северном полушарии и, если бы и пересекалась экватором, то только южной своей частью. Та же картина и Северной Америкой. Остается Австралия и Южная Америка. Австралия полностью находится в южном полушарии и с экватором не пересекается, а вот Южная Америка — самое то, этот материк пересекается экватором в северной его части.


    карта мира

  • Экватор , это нулевая широта , воображаемая линия по поверхности Земли длинной сорок тысяч километров.

    Громоздкий , с первого взгляда , вопрос , на деле оказывается элементарно простым. Только один материк подходит под условия задания — этот материк — Южная Америка.

    Из материков , экватор пересекает кроме Южной Америки только Африку , но тот континент , делится экватором пополам.

  • Материк который пересекает экватор в северной части называется Южная Америка. Большая часть материка рапроложена в южном полушарии. Расположился этот континент между Тихим и Атлантическим океаном. Является четвертым по размеру континентом. Если взглянуть на карту, то можно увидеть, что экватор пересекает еще и Африку. Но в северной части пересекается только Южная Америка.

  • Вопрос этот напомнил мне другой вопрос из школьного учебника, про океан, который пересекается экватором в северной части. Казалось бы как так, экватор и вдруг пересекает что-то на севере, но это инерция мышления, свойственная как раз жителям северных стран, для которых экватор обязательно должен быть на юге. А вот например Индийский океан, или материк Южная Америка экватор пересекает как раз в их северной части. Южная Америка делится экватором на две неравные части, и выше, севернее, экватора остаются только Колумбия, Венесуэла, Гвиана, Суринам, Гайана и небольшие части Бразилии и Эквадора. Даже Амазонка, по сути экваториальная река, течет параллельно ему чуть южнее.

  • Для ответа на этот вопрос достаточно просто представлять географическую карту. Меньшая часть материка ЮЖНАЯ АМЕРИКА находится в северном полушарии, а большая — в Южном.

    Памятник экватору находится в столице Эквадора — Кито.

Кто такие святые?

Кто такие святые?

  • По существу святые люди имеют чистые руки ,горячее сердце и холодную голову. Святые же отцы православной Церкви были людьми с блестящим умом ,чистой душой и вели праведную жизнь ,объясняя и защищая православную веру.

  • Святой это человек, который был причислен к лику святых, какой либо религии.

    Очень часто можно встретить фразу, святой мученик, это люди, которые были убиты за свои религиозные убеждения и взгляды!!!

  • В мом понимании слово quot;святойquot; — это человек, который придерживается общеконфессиональных, а проще говоря, общечеловеческих ценностей. Он равнодушен к славе, деньгам, чаще всего ведт аскетичный образ жизни и, думаю, самое главное — он бескорыстно помогает улучшить окружающий мир, помочь конкретному человеку, не важно чем, делами, советом, поддержкой. Эти люди духовно развиты, для них мирская жизнь — это суета, они отрешены от светской жизни, часто не признают денежные знаки, как они говорят — деньги от дьявола, им ближе натуральный обмен. Отсюда вывод: чтобы стать святым, надо как минимум стать бескорыстным.

  • Я не святой и не знаю рецептов quot;святостиquot;, тем более что стоит различать святость формализованную (канонизацию)и святость духовную. Многие святые духом не были канонизированы и стерлись из памяти человеческой или остались в ней еретиками, и многие менее достойные благодаря канонизации до сих пор являются святыми христианской церкви.

    Так что автору вопроса по моему стоит сначала определиться, какая святость его больше интересует, святость которая может быть канонизирована или внутренняя святость — состояние души и принципы, которые могут противоречить quot;общеконфессиональным ценностямquot;.

    Обвиняемый, пpoизнec Судья, вы обвиняетесь в том, что подстрекали нapoд нарушать законы, традиции и обычаи нашей священной земли. Признаете ли вы ceбя виновным?

    Признаю, Вaшa Честь.

    Вы обвиняетесь также в том, что чacтo пoceщaли cбopищa epeтикoв, проституток, изгоев oбщecтвa, продажных сборщиков подати, иностранных поработителей нашей cтpaны в общем, вceх, кoгo церковь пpeдaлa aнaфeмe. Признаете ли Вы ceбя виновным?

    Признаю, Вaшa Честь.

    Назовите вaшe имя, обвиняемый.

    Иисус Xpиcтoc, Вaшa Честь.

  • В широком смысле слова святой, употребляемое во всех религиях — это отделенный от всего остального, ради какой-то определенной цели. Человек отделяет себя от других занятий ради служения Богу. Например, слово святой абсолютно справедливо можно употреблять и в отношении вещей. Если вы выделите отдельный компьютер для того, чтобы заходить на БВ, то про него можно сказать, что он святой, т.е. отделенный от всех остальных компьютеров для конкретной цели. Святой человек это тот, кого в обществе принято называть белая ворона — он не такой как все, и нет разницы, почему он решил не пить, не курить и т.д., главное, что он отделил себя в каких-то вопросах от остальных. Чтобы стать святым совершенно не обязательно оставить этот мир греха, достаточно просто не прикасаться ко всему греховному. А потом приходит результат такого отделения человек, естественно, начинает думать и воспринимать окружающий мир иначе, чем обычный человек. Я святой во многих вопросах: например, я не изменяю жене, отделив себя от других женщин ради не, я святой в некоторых вопросах, касающихся еды, одежды и т.д. А прочный духовный контакт со святыми получается сам собой. Когда ты поступаешь в жизни, придерживаясь определенной жизненной философии, то с тем, кто настроен агрессивно по отношению к таким взглядам, ты просто не сможешь, и тебе будет не интересно общаться.

Как нарисовать британский флаг?

Как нарисовать британский флаг?

  • Британский флаг -это комбинированное сочетание флагов трех государственно- административных единиц, составлявших единое Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии — Шотландии, Англии и Ирландии.

    Ирландия ,вышла из его состава, но оставила свой след на флаге страны. После создания союзного договора между Шотландией и Англией, 12 апреля 1606 года, появился новый флаг союзного государства: на Шотландский флаг (Андреевский, до сих пор используемый мореходами)- на синем поле белый косой крест, был наложен английский георгиевский красный прямой крест на белом поле. Хотя 100 лет новый флаг использовался только в судоходстве, в 1707 он становится государственным. После вхождения в состав Соединенного Королевства Ирландии, к двум крестам был добавлен третий — косой красный крест Святого Патрика, особым способом наложенный на на белый Шотландский. Уэльс своей лепты в формирования флага не внес, но долгие годы пытается посадить где- нибудь на уголке полотнища своего национального дракона, но пока безуспешно.

  • Можно пойти очень простым путем, заодно понимая, что из себя на самом деле представляет флаг Великобритании, интересы каких государств он учитывает.

    Вот как-то примерно так. Объединяясь, Англия, Шотландия и Ирландия образовали сплочение своих государственных символов. Вот только Уэльс, пожалуй, из это картины очень бы выбивался:

    Итак, начать рисовать флаг Великобритании можно со флага Англии — красные полосы в виде креста, достаточно широкие. Затем наложить на него диагональный крест — флаг Ирландии. Полосы уже уже, а между ними и полосами Англии есть небольшие зазоры. Потом берем синий карандаш и дорисовываем в свободных частях флага синие треугольники.

    1. Сначала проводим горизонтальные, вертикальные линии, а также линии по диагонали:
    2. Далее рисуем крест:
    3. Прорисовываем внешние линии креста:
    4. Раскрашиваем центральный красный крест.
    5. Теперь рисуем синим цветом. Должен получиться такой вот флаг:

Пашотница, кокильница, кокотница — что это, с чем их едят?

Пашотница, кокильница, кокотница — что это, с чем их едят?

  • Пашотница

    это посуда в виде рюмочки, в которой подают яйца-пашот, то есть, яйца, сваренные в мешочек.

    Кокильница

    это порционное блюдо в виде раковины, в которой блюда из морепродуктов запекаются и потом подаются в ней же на стол. Может быть на подставке и без не.

    Кокотница

    это очень маленькая кастрюлька (порционная) для запекания и подачи горячих блюд, в частности, жульена.

  • Пашотница-почти рюмочка на ножке, туда кладут яйцо, сваренное в quot;мешочекquot; и , интеллигентно постукивая ложечкой, снимают скорлупу и едят , в основном жидкий желток.

    Кокотница-посуда небольшая, как ковшик с ручкой, бывает металлический, керамический ( у меня), запекают обысно жюльен, но я иногда и рыбу порционно.

    Кокильница-тарелочка порционная в виде створки раковины, для рыбных блюд или мороепродуктов.

  • Есть эти веши не советую. Это все металлическая посуда. Пашотницы — кастрюльки из мельхиора или нержавейки, кокотницы — тоже посудины из мельхиора или нержавейки, для приготовления особых блюд из грибов, морепродуктов, овощей, горячих закусок: грибов в сметане, крабов, птицы, овощей с соусами.

    Кокильница — небольшая металлическая раковина на подставке для приготовления и подачи рыбы.

  • Кокильница, кокотница и пашотница- их то как раз и не едят. Вс это посуда из/с которой едят/подают еду. Пашотница- рюшочка на ножке для яиц сваренных в смятку. Кокильница- блюдо/тарелка в виде половинки раковины. Кокотница- порционная кастрюлька с ручкой, ковшик типа.

  • Пашотница — это предмет столовой сервировки, используемый для подачи яиц в мешочек. Яйца сваренные в мешочек это яйца, имеющие жидкий желток внутри.

    Кокильница — представляет собой маленькую тарелочку, сделанную в виде открытой устричной раковины. В этой посуде подают горячие блюда и закуски из морепродуктов, а так же рыбы.

    Кокотница тоже является порционной посудой. Представляет собой маленькую чашечку с длинной ручкой. Может быть изготовлена из железа или керамики. В них подают жульены.

  • Это вс посуда. Пашотница — форма-рюмочка для яиц, сваренных в мешочек. Кокотница — маленькая сковородка для жюльена. Кокильница — металлическая раковина для готовки и подачи горячей рыбной закуски (судака, щуки, форели).